Микоз гладкой кожи. Дерматомикозы: современное состояние проблемы Клиническая картина микроспории

Микоз гладкой кожи – дерматрофия, при которой на покрове формируются красноватые пятна с шелушащимися краями. При отсутствии медикаментозного лечения в местах поражения появляются чешуйки, которые покрываются папулами и пустулами без центрального вдавления.

Современные специалисты делят такой микоз на дерматомикоз и кератомикоз. Нужно отметить, что от них могут также страдать ногтевые пластины и волосы.

Причины

Спровоцировать развитие микоза гладкой кожи может огромное количество факторов . Нужно отметить, что, согласно статистике, с таким заболеванием сталкивался каждый второй человек на Земле.

Вызвать подобные микозы могут:

Нужно отметить, что микоз гладкой кожи может развиться лишь при ослабленном иммунитете. Если у человека будет все в порядке с защитными функциями, то патогенные микроорганизмы не смогут развиться. Они проявят себя отличительными признаками лишь при снижении иммунитета. По этой причине вы должны регулярно пропивать витаминные комплексы и соблюдать правила здорового образа жизни.

Симптомы и формы

Распознать такое поражение кожи, симптомы которого появляются лишь при длительном развитии, достаточно просто. Человек постепенно начинает сталкиваться с рядом проблем, которые усложняют его жизнедеятельность. Распознать микоз кожи удается по:

1. шелушению покрова;
2. появлению красных воспаленных пятен;
3. воспаленности и отечности;
4. формированию папул;
5. возникновению опрелостей;
6. постоянному зуду и жжению.

При появлении каких-либо признаков подобного заболевания следует незамедлительно посетить лечащего врача. Только он сможет выявить поражение и назначить наиболее подходящее лечение. Не стоит игнорировать поражение, так как в противном случае вы рискуете допустить развитие серьезных осложнений. Также специалист сможет выявить, какого типа у вас микоз гладкой кожи:

Медикаментозное лечение

Очень важно, чтобы лечение микоза гладкой кожи проходило под полным контролем врача. Для терапии необходимо применять противогрибковые препараты, без которых не удастся избавиться от возбудителя. Они необходимы как для местной, так и для общей терапии. Нужно отметить, что подбором лекарства должен заниматься врач – только он сможет оценить степень повреждения, а также индивидуальные особенности организма. Обычно для терапии подобного заболевания применяются крема Тербинафин, Миконазол и другие. Их наносят на кожу 2 раза в сутки.

Тербинафин Кетоконазол Клотримазол Миконазол

Также необходимо регулярно обрабатывать пораженные участки серной настойкой, салициловой кислотой или . Это поможет создать кислую среду, которую не переносят грибки. Также невозможно обойтись без приема таблеток, которые убивают возбудителей внутри организма. Ни в коем случае не назначайте их себе самостоятельно – это может привести к печальным последствиям. Для лечения микоза гладкой кожи на бедрах или голенях необходимо заклеивать поврежденные участки пластырем и удалять волосы при помощи эпиляции.

Серная настойка Салициловая кислота йод

Отлично справиться с подобным заболеванием сможет молочно-салициловая коллодия, которую необходимо использовать 4-5 раз в день. Также вы можете делать компрессы из салициловой либо цинковой мази, которые отлично снимают воспаление. Со временем вы сможете заметить, как все признаки недуга уходят, а кожа, волосы и ногти начинают восстанавливаться. Вам придется сделать , чтобы точно убедиться в правильности лечения.

Лечение народными средствами

На начальной стадии микоза гладкой кожи можно попробовать лечение народными средствами. Однако нужно придерживаться всех мер предосторожности и учитывать, что при длительном отсутствии эффекта от выбранной терапии следует незамедлительно обратиться к врачу.

Справиться с подобным повреждением поможет даже обычный кофе – вам всего лишь нужно заварить этот напиток и развести его в ванной. Ее нужно принимать каждый день в течение 2 недель. Со временем вы заметите, как кожа становится гладкой и шелковистой, а воспаление и отечность начинают уходить. Также для подобной терапии применяются следующие рецепты.

Распечатать

информация для специалистов
Микозы верхних дыхательных путей: современное состояние и проблемы

В новый век медицина вступила с развитым направлением медицинской микологии. Последние десятилетия называли даже “золотым веком” медицинской микологии, подразумевая успехи, достигнутые в диагностике и лечении микозов - грибковых инфекций человека.

Актуализация проблемы микозов, ставшая особенно заметной с середины XX века, обусловлена рядом причин: в первую очередь, ростом числа заболеваний, сопровождающихся иммунодефицитными состояниями, успехами антибактериальной терапии (место бактерий в экосистеме занимают микромицеты), внедрением новых медицинских технологий и др. На данный момент описано уже около 100 видов патогенных и 400 условно-патогенных грибов .

В последние два десятилетия в странах дальнего зарубежья, России, Казахстане и Украине зафиксирован рост числа поверхностных и глубоких микозов, в том числе и ЛОР-органов . В нашей республике таких данных нет. В настоящее время в РБ существует проблема организации и развития лабораторной микологической службы и клинической микологии (обучения и подготовки кадров). Развитие трансплантологии, онкогематологии и онкологии в целом, ухудшение экологической обстановки (воздействие ионизирующего излучения) приводит в итоге к формированию популяции людей с вторичными иммунодефицитами и повышенной восприимчивостью к грибковым заболеваниям. Проблема микозов затрагивает в первую очередь инфекционистов, гинекологов, дерматовенерологов, гематологов, онкологов, пульмонологов, оториноларингологов. Необходимо более широкое внедрение и освещение вопросов медицинской микологии в медицинских ВУЗах республики.

Проблема выявления и лечения микозов в оториноларингологии приобретает всё большее значение по ряду причин: широкое распространение, более тяжелое течение данной патологии, изменение спектра микобиоты и рост резистентности микромицетов к антимикотическим препаратам . Грибковые заболевания верхних дыхательных путей (ВДП) встречаются значительно чаще, чем диагностируются. Слизистая оболочка ВДП и кожа являются первым барьером и самым частым местом колонизации для микотической инфекции . Зачастую этиологическая роль грибов при воспалительных заболеваниях ВДП оценивается недостаточно, что отражает неправильное представление о характере патологии и, следовательно, приводит к нерациональному лечению. Диагностика этих заболеваний представляет известные трудности, так как не существует патогномоничных клинических признаков, а основным доказательством микоза служит обнаружение возбудителя в субстратах больного . За последнее десятилетие отмечается изменение спектра микобиоты и возрастающий уровень резистентности Candida albicans и штаммов Candida non-albicans к флуконазолу, который является препаратом выбора для терапии большинства клинических форм кандидоза . Для эффективной терапии микозов ВДП необходимым условием является проведение видовой идентификации и определение чувствительности возбудителей к противогрибковым препаратам . Отсутствие современных данных в отечественной литературе о микромицетах, вызывающих поражение ВДП, обуславливает часто неправильную диагностику микозов и выбор антимикотического препарата.

С момента выхода в свет монографии В.Я. Кунельской «Микозы в оториноларингологии» (1989) прошло 20 лет: многие вопросы этиопатогенеза, диагностики и лечения требуют пересмотра . Подбор подходящего антимикотика на основе определения чувствительности возбудителя in vitro является экономически более эффективным, чем эмпирическая замена одного препарата другим . Отсутствие доступной методики определения чувствительности грибов и недостаточная техническая оснащенность не позволяет проводить их в каждой лаборатории клинической микробиологии.

Цель исследования: изучение спектра микобиоты ВДП при заболеваниях ЛОР-органов и уровня резистентности к основным антимикотическим препаратам клинически значимых штаммов для проведения рациональной эмпирической терапии грибковых инфекций в оториноларингологии.

Материалы и методы

Нами произведено микологическое обследование 147 пациентов в возрасте от 18 до 64 лет с клиническими признаками грибковой инфекции ВДП, находившихся на обследовании и лечении в ЛОР-клинике ГоГМУ и консультативно-поликлиническом отделении РНПЦ радиационной медицины и экологии человека в 2006-2008гг. Забор материала производился до начала антибактериальной и антимикотической терапии. Транспортировка осуществлялась в течение 2-3 часов в пробирке с транспортной средой Амиеса. Идентификация, определение чувствительности грибов и анализ полученных данных проводился с помощью микробиологического анализатора miniAPI фирмы bioMerieux (Франция). Для идентификации применялись планшеты (стрипы), содержащие дегидрированные биохимические субстраты (от 16 до 32тестов). Исключались культуры, не имеющие клинического значения. Определение чувствительности к противогрибковым препаратам (флюцитозину, амфотерицинуВ, флуконазолу, итраконазолу и вориконазолу) проводилось на стрипах (ATB FUNGUS-3) фирмы bioMerieux (Франция) в полужидкой среде адаптированной к требованиям стандартного метода разведений Института клинических лабораторных стандартов (CLSI)- NCCLS М-44, США. Для контроля качества определения чувствительности использовались контрольные штаммы американской коллекции микроорганизмов (ATCC).

Результаты и обсуждение

Больные распределены по нозологическим формам следующим образом: ларингомикоз - 41(27,9%), фарингомикоз - 45 (30,6%), фаринголарингомикоз - 35 (23,8%), грибковый риносинусит - 26 (30,6%) (рис.1).

Основные демографические характеристики пациентов представлены в таблице 1.

			Средний возраст (лет)
Фарингомикоз
ларингомикоз
фаринголарингомикоз
грибковый риносинусит

Следует отметить, что в группе больных с ларинго- и фаринголарингомикозами превалируют мужчины (87,8% и 74,3% соответственно) в возрасте 51±4,5 лет. Это факт, вероятнее всего, обусловлен аналогичными причинами, как и хронический гиперпластический ларингит.

Доминирующими видами при ларинго- и фарингомикозах являются Candida albicans (72%), C. krusei (10%). Реже выделены C.parapsilosis (2,8%), C. valida (2,8%), C. tropicalis (1,4%) и C. glabrata (1,4%), Geotrichum capitatum (4%), Aspergillus spp. и Penicillium spp. (5,5%) (рис.2). При грибковых риносинуситах большее значение приобретает плесневая микобиота: Aspergillus fumigatus (niger, flavus) (60%), Penicillium spp.(20%), Alternaria (3,3%); реже встречаются C. albicans (10%) и C. non-albicans (6,7%) (рис.3).

В результате определения чувствительности к антимикотическим препаратам получены следующие результаты. Являясь ведущим возбудителем кандидозов, C. albicans сохраняет высокую чувствительность к флуконазолу (86%) и итраконазолу (82%). На фоне возрастающей этиологической значимости при фаринголарингомикозах грибов группы Candida non-albicans (18,4%) отмечен довольно высокий уровень их резистентности к флуконазолу: C. krusei (100%), C. valida (67%), C.tropicalis (60%) и C.glabrata (33%). Устойчивость Candida non-albicans к итраконазолу не превышает 17%. Все выделенные штаммы грибов рода Candida (100%) чувствительны к амфотерицину В и вориконазолу, . Geotrichum capitatum чувствительны только к амфотерицину В и вориконазолу. Плесневые грибы устойчивы (100%) к флуконазолу, чувствительны к амфотерицину В (100%), вориконазолу (100%), итраконазолу (98%). Исходя из полученных данных об этиологии и антимикотикорезистентности возбудителей микозов ВДП, а также, учитывая собственный клинический опыт , можно сделать вывод о целесообразности, эффективности и безопасности применения итраконазола (микотрокс ) в лечении данной патологии.

Выводы

1. Учитывая распространенность кандидозов ВДП необходимо внедрение в практику лабораторий клинической микробиологии доступных стандартных методов идентификации и определения чувствительности возбудителей кандидозов.

2. При фаринголарингомикозах ведущим этиологическим агентом в нашем регионе является C.albicans (72%) и C. krusei (10%). Плесневая микобиота (Aspergillus spp., Penicillium spp.) имеет доминирующее значение при грибковых риносинуситах (83,3%).

3. Полученные данные об активности флуконазола in vitro позволяют продолжить его использование в качестве препарата выбора для лечения большинства форм кандидозов ВДП.

4. Для проведения антимикотической терапии при выявлении плесневой микобиоты препаратом выбора является итраконазол. Препаратами резерва для лечения микозов ВДП в современных условиях являются вориконазол и амфотерицин В.

Литература:

Сергеев, А.Ю. Грибковые инфекции: руководство для врачей/ А.Ю. Сергеев, Ю.В. Сергеев - М.: ООО «Биномпресс», 2004. - 440с.

Крюков, А.И. Микозы в оториноларингологии/ А.И. Крюков [и др.]// Consillium Medicum. Оториноларингология. - 2004. - том 6. - №4. - С.46-58.

Заболотный, Д.И. Роль грибов в патологии верхних дыхательных путей и уха/ Д.И. Заболотный, И.С. Зарицкая, О.Г. Вольская// Журн. ушн. нос. и горл. бол.-2002.-№5.-С.2-15.

Тастанбекова, Л.К. Видовой спектр и биологические свойства плесневых грибов при микозах ЛОР-органов: автореф. дис...канд.мед.наук: 03.00.07/ Л.К. Тастанбекова, Казах. нац. мед. ун-т. - Алматы,2004.- 29с.

Буркутбаева, Т.Н. Диагностика и лечение микотических поражений верхних дыхательных путей, вызванных мицелиальными микромицетами/ Т.Н. Буркутбаева // Рос. оториноларингология. - 2005.-№3.- С.40-43.

Профлорцентр РМАПО [Электронный ресурс] / Микотическая инфекция и антифунгальный иммунитет при оториноларингологической патологии / Арефьева Н.А. [и др.] Режим доступа: http:// - www.lorcentr.ru - Дата доступа: 05.01.2009

Vennewald I., Hencer M., Klemm E., Seebacher C. Fungal colonization of paranasal sinuses // Mycoses. - 1999. -- № 42, Suppl.2. - P.33-36.

Аравийский, Р.А Диагностика микозов/ Р.А. Аравийский, Н.Н. Климко, Н.В.Васильева - СПб: Издательский дом СПбМАПО, 2004. - 186с.

Веселов, А.В. Эпидемиология возбудителей кандидозов и их чувствительность к азолам: результаты исследования ARTEMIS Disk/ А.В.Веселов [и др.]// Клин.микробиол.антимикроб.химиотерапия, 2005.—том 7. - №1. - С.68-76.

Елинов, Н.П. Аспергиллёзная инфекция: подходы к диагностике и лечению/ Н.П. Елинов, В.С. Митрофанов, Р.М. Чернопятова // Проблемы медицинской микологии. - 2002. - Т.4.-№1.-С.1-14.

Кунельская, В.Я. Микозы в оториноларингологии/ В.Я. Кунельская. - М.:Медицина, 1989. - 320с.

Редько, Д.Д. Системная антимикотическая терапия хронического грибкового риносинусита/ Д.Д. Редько, И.Д. Шляга, Н.И.Шевченко// Медицинская панорама. - 2008. - №7.- С.12-16.

Шляга И.Д., Редько Д.Д., Осипов В.А., Шевченко Н.И., Жаворонок С.В.

Медицинская панорама №13, 2008

Для цитирования: Соколова Т.В., Малярчук Т.А., Газарян О.Л. Микозы стоп – эпидемиологическая проблема дерматологии // РМЖ. 2014. №8. С. 571

Заболеваемость поверхностными микозами кожи

Поверхностные микозы кожи (ПМК) являются актуальной междисциплинарной проблемой во всех странах мира. ПМК регистрируются у 20% населения Земли . Результаты многоцентрового исследования, проведенного в 2003 г. в 16 странах Европы с обследованием более 70 тыс. человек, показали, что микозы зарегистрированы в 35% случаев . Оппортунистическими микозами в мире страдают более 2,5 млн человек . Доля ПМК в структурe дерматозов достигает 37-40%. Число больных ПМК за 10 лет увеличилось в 2,5 раза, а прирост заболеваемости каждый год составлял 5% . Интенсивный показатель (ИП) заболеваемости ПМК пациентов, обратившихся в поликлинику Медицинского центра Управления делами Президента РФ в 1990-1999 гг., составил 63,9‰ .

В России в 2010-2013 гг. проведено два многоцентровых исследования, позволивших изучить заболеваемость ПМК в целом и микозами стоп (МС) в частности, амбулаторных больных в различных регионах страны с использованием ИП. Он рассчитывался в промилле на 1000 амбулаторных больных, посетивших дерматолога с различными дерматозами. В 2010-2011 гг. в исследованиях участвовали 62 дерматолога, работающие в 42 лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) в 19 регионах РФ. В течение 2-х мес. врачи учитывали число амбулаторных больных (50 398), обратившихся к ним на прием, в т. ч. с ПМК (7005) и МС (1650). Доля больных ПМК в структуре дерматологической патологии составила 14%, из них 34,6% приходилось на МС. ИП заболеваемости ПМК составил 94,5, дерматомикозами - 62,5, МС - 32,7. ИП заболеваемости МС в городах РФ колебался от 4,1‰ (Самара) до 162‰ (Киров). В 11 регионах он превышал общероссийский показатель, а в 8 - был ниже . В 2012-2013 гг. в многоцентровом исследовании приняли участие 174 врача из 50 городов РФ. Проведен анализ 5025 анкет, заполненных дерматологами. Установлено, что более половины больных (55,4%) имели дерматофитии (код по МКБ-10 В.35), около четверти - поверхностный кандидоз кожи (В.37) и кератомикозы (В.36) (22,4% и 22,2% соответственно). В структуре дерматофитий лидировал МС, составляя более 1/3 (35,7%) всех случаев. Дерматофитии крупных складок зарегистрированы более чем у 26,4% больных. Практически каждый пятый пациент (20,9%) имел микоз туловища. Дерматофитии других локализаций встречались реже: конечностей (исключая поражение стоп и кистей) - 7,8%, кистей - 6,3%, лица - 2,9% случаев .

Заболеваемость микозом стоп
В структуре ПМК преобладают дерматофитии, которые регистрируются у 10% населения Земли . Дерматофитии занимают второе место после пиодермий . Поэтому их нередко называют «болезнями цивилизации» . Среди дерматофитий уверенно лидирует МС, составляя более 1/3 случаев . О преобладании МС и онихомикоза в структуре ПМК свидетельствуют многочисленные исследования отечественных и зарубежных специалистов. Анализ результатов проекта «Ахиллес» (1988-1997 гг.), в котором приняли участие несколько европейских государств и РФ, показал, что тот или иной микоз имели 35% больных, обратившихся к дерматологу. Доля МС составляла 22%, онихомикоза - 23% .

Рост заболеваемости МС регистрируется повсеместно. В РФ с 2002 по 2006 г. заболеваемость МС и кистей увеличилась на 3,9% . В Москве за 10 лет (с 1991 по 2001 г.) зарегистрирован рост в 1,6 раза (ИП на 100 тыс. населения составил 335 против 212) , а в Республике Башкортостан с 2000 по 2006 г. - на 27,8% . В Республике Татарстан заболеваемость МС в структуре дерматологической патологии составляет 27,8%, грибковой патологии - 75,3% . В Республике Коми за период с 1999 по 2008 г. заболеваемость МС и кистей увеличилась на 77,4%, а онихомихозами - на 143,2% . В Украине дерматомикозы выявлены у 52% пациентов дерматологического приема, МС и онихомикоз составлял 47% . В Узбекистане эти показатели были 15% и 41% соответственно . В Казахстане число больных дерматомикозами за 5 лет увеличилось в 3,9 раза , а в республике Кыргызстан заболеваемость дерматомикозами за период с 1990 по 2012 г. возросла в 1,7 раза .

Данные зарубежных авторов также свидетельствуют о неблагополучной ситуации с МС. В Европе он регистрируется у каждого третьего пациента, обратившегося к дерматологу . В Испании более чем за 20 лет (1962-1984 гг.) заболеваемость руброфитией возросла в 2 раза - с 30 до 64% , а в Румынии за 40 лет - с 0,2% до 59,5% . При массовом обследовании населения Гонконга МС зарегистрированы в 20,4% случаев, а поражение ногтевых пластин - в 16,6% .

В то же время имеются данные, указывающие на редкую встречаемость онихомикоза у амбулаторных больных в Швеции (9%) и у населения в целом в Великобритании (3%) . При целевом обследовании населения дерматологами Испании МС выявлены только в 2,9%, а онихомикозы - в 2,8% случаев .

Гендерные характеристики больных с МС. Данные литературы в большинстве случаев свидетельствуют, что МС чаще болеют мужчины. По данным российских дерматологов, МС регистрируется у 10-20% взрослого населения. При этом мужчины болеют в 2 раза чаще, чем женщины, пожилые люди чащe, чем молодежь. . В республике Кыргызстан МС у мужчин регистрируются в 1,5-3 раза чаще . В Европе, Америке, Австралии доля мужчин в структуре заболеваемости МС достигает 68,4% . Преобладание МС у мужчин зарегистрировано в Сингапуре . При обследовании более 8,5 тыс. больных, обратившихся к врачам общей практики в Дании, клинические изменения ногтевых пластинок выявлены у 16,5% больных, а онихомикоз практически во всех случаях был у мужчин .

В РФ МС регистрируется у каждого второго пациента в возрасте старше 70 лет . В США (штат Огайо) и Канаде заболеваемость возрастной группы старше 70 лет была в 3,2 раза выше, чем у лиц среднего возраста (28,1% против 8,7%) . В Индии онихомикозы чаще регистрировались у мужчин, средний возраст которых составлял 34,5 года .

Данные проекта «Горячая линия», проведенного Национальной академией микологии РФ, напротив, свидетельствуют, что среди обратившихся по поводу онихомикоза 2/3 составляли женщины . Аналогичные данные получены Г.Ю. Курниковым и соавт. (2006) (68% против 32%) и M.L. Escobar (2003) (62% против 38%) . В Армении онихомикоз у женщин регистрировался в 2,6 раза чаще, чем у мужчин (72% против 28%) . В то же время в Колумбии не выявили статистически достоверной разницы между полом и частотой онихомикоза .

В настоящее время МС и онихомикозы нередко выявляются у детей. В РФ у детей до 6 лет заболеваемость МС в 2000 г. по сравнению в 1973 г. увеличилась с 0,18% до 4% . Дети, как правило, инфицировались от взрослых - родителей, родственников, гувернанток. В Европе и Америке частота онихомикоза при массовых обследованиях детей находится в пределах от 0,3% до 30,7% . При обследовании школьников онихомикоз регистрировался редко (0,18%) с преобладанием у мальчиков и детей, проживающих в сельской местности .

МС и онихомикозы резко снижают качество жизни больных . Доказано влияние МС на трудовую адаптацию: умеренное снижение трудоспособности зарегистрировано у 35,0±2,1% пациентов, резкое, с длительной утратой трудоспособности - у 19,3±1,8%, сопровождающееся неврозами и депрессией - у 55,7±2,2%, чувством стыда в связи с косметическим дефектом кожи - у 21,4±1,8% .
Этиология МС на современном этапе. Данные литературы свидетельствуют, что возбудителями МС являются дерматофиты, дрожжеподобные грибы рода Candida и плесневые грибы. Однако их роль в патогенезе МС и онихомикозов менялась с течением времени.

В 30-е годы XX в. в США и Канаде в этиологии МС лидировал Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale (Tr. m. var. interdigitale). Trichophyton rubrum (T. rubrum) выделяли лишь в 8-10% случаев. В 40-50-е гг. соотношение Tr. m. var. interdigitale/T. rubrum было уже 5:1, а к 1966 г. достигло 1:11 . Рассмотрим это на примере и других стран мира. В Болгарии дерматофиты при МС выделялись у 90,9% больных, в т. ч. T. rubrum - только у 14,8% больных, Tr. m. var. interdigitale - у 34,3%, E. inguinale - у 1,8%, грибы рода Саndidа - у 3%, комбинированная дрожжевая и плесневая флора - у 1,8% . В Индии в 1970-80-х гг. при МС T. rubrum высевался в 47,6% случаев, Tr. m. var. interdigitale - в 21,4% . В Испании (Барселона) в 1986 г. T. rubrum в структуре возбудителей МС составлял 50%, Tr. m. var. interdigitale - 29%, E. inguinale - 9% . В Дании T. rubrum был причиной МС в 48%, Tr. m. var. interdigitale - в 14%, E. inguinale - в 10,3% случаев. У 92% больных в процесс вовлекались кожа и ногти стоп, у 6% - кожа и ногти кистей . В Румынии эти показатели составляли 52%, 41% и 6,5% соответственно. Важно отметить, что ногти, особенно первых пальцев стоп, поражались как дерматофитами, так и плесневыми грибами рода Sсорulаriорsis . В Италии лидерство T. rubrum зарегистрировано с 80-х гг. ХХ в. Он верифицировался у 41,6% больных ПМК, в т. ч. в 100% случаев из очагов на коже и ногтей стоп .

В 90-х гг. ХХ в. T. rubrum был основной причиной МС в странах Юго-Восточной Азии, Западной Африки и Северной Австралии. В начале ХХ в. он начал стремительно распространяться в России, Европе, Северной и Южной Америке . В Греции в конце ХХ в. (1994-1998 гг.) при обследовании 791 пациента с онихомикозом дерматофиты с преобладанием T. rubrum выделялись в 72,3% случаев, плесневые грибы - 9,6%, дрожжеподобные грибы рода Candida - в 2%, смешанная флора - в 16,1% случаев. Причиной поражения ногтевых пластинок на кистях, наоборот, чаще были дрожжеподобные грибы рода Candida (72%), реже - дерматофиты (10%), плесневые грибы (5,6%) и смешанная флора (12,4%) . В РФ доля T. rubrum в структуре выделенных культур дерматофитов составляла 80% . При обследовании 271 пациента с сахарным диабетом (СД) 1-го и 2-го типов в Дании онихомикоз выявлен у 22% пациентов, дерматофиты вызывали заболевание в 93% случаев, грибы рода Candida - только в 7% .

Для конца ХХ в. и первого десятилетия XXI в. характерно преобладание в структуре возбудителей микозов и онихомикозов стоп дерматофитов. В то же время одни исследователи указывают на их лидирующее значение, другие отмечают снижение их доли на фоне роста таковой возбудителей дрожжевой и плесневой флоры. Так, в Москве в структуре выделенных культур дерматофитов на долю T. rubrum при онихомикозах приходится 80%, Tr. m. var. interdigitale - только 8% . В Санкт-Петербурге основным возбудителем МС у 91,5-92% больных является T. rubrum . В Сургуте преобладал T. rubrum (75%), доля Tr. m. var. interdigitale составляла 23%, Candida albicans - 2% . В Республике Татарстан в патогенезе МС ведущее место занимают дерматомицеты (65,7%), преимущественно грибы рода Trichophyton: T. rubrum (48,1%) и Tr. m. var. interdigitale (13,8%), выявляемые как отдельно, так и в виде ассоциаций с дрожжеподобными и/или плесневыми грибами . Использование метода ПЦР для определения этиологии онихомикозов у военнослужащих позволило выявить Т. rubrum и Tr. m. var. interdigitale у 72,9% больных, что на 27,9% выше, чем при использовании культурального метода .

Интересные данные получены при обследовании ветеранов подразделений особого риска, подвергшихся ионизирующему излучению . В 78% случаев причиной МС были дерматофиты. T. rubrum высевался практически у всех пациентов (96%), в единичных случаях - Tr. m. var. interdigitale (3,2%) и E. floccosum (0,6%). Candida spp. были самостоятельным этиологическим агентом в 16,5% случаев. Ассоциации дерматофитов, дрожжеподобных грибов, бактерий и плесени встречались в 5,5% случаев .

В РФ доля T. rubrum в структуре возбудителей МC снизилась до 65,2%. Увеличилось значение дрожжеподобных грибов рода Candida (34,8%) и плесневых грибов (6,3%) . Аналогичная ситуация отмечена в Тайване (60,5%, 31,5% и 8% соответственно) . В Турции при онихомикозах дерматофиты высевались в 59-78% случаев, а дрожжеподобные грибы рода Candida - в 22-41% .
Следует отметить ряд регионов мира, где дрожжеподобные грибы рода Candida начали превалировать над дерматофитами. Так, в Республике Башкортостан с 2000 по 2006 г. отмечено снижение роли T. rubrum в этиологии МС на 14,3% и значительное увеличение удельного веса грибов рода Саndidа (в 6,9 раза) и плесневых грибов (в 6,2 раза) . В Казахстане доля T. rubrum в этиологии МС составила всего 47,9%, причем он преобладал у лиц старшего возраста, а E. interdigitale - молодого . В Индонезии при МС T. rubrum высевался в 50,1% случаев, дрожжеподобные грибы рода Candida - в 26,2%. Редкими были находки плесневых грибов (3,1%) и смешанной флоры (1,8%). В 18,7% случаев вид возбудителя установить не удалось . В Колумбии дрожжеподобные грибы при МС были выделены в 40,7%, дерматофиты - в 38%, плесени - в 14%, смешанная флора - в 7,3% случаев . Существенно, что дрожжевая флора преобладала у женщин, дерматофиты - у мужчин. В Бразилии и на Филиппинах на долю дерматофитов при онихомикозах стоп приходилось всего 13% при доминировании дрожжевой флоры .
Экзогенные факторы, способствующие распространению МС, многочисленны и достаточно хорошо изучены. Преобладание заболеваемости МС в крупных мегаполисах дает возможность называть их «болезнями цивилизации» . Существенно, что городские жители, агрегируясь в сельских районах, сохраняют прежние устои жизни. Рост заболеваемости МС связывают с ухудшением экологической обстановки, материальных и социальных условий жизни большинства населения России, несоблюдением санитарно-гигиенических условий в быту и местах общественного пользования. Это особенно типично там, где люди ходят босиком или пользуются обезличенной обувью (боулинги, прокат коньков, лыж, тапочки при посещении квартир друзей), спальными мешками . Войны, национальные конфликты способствуют перемещению больших потоков людей. Это способствует ухудшению санитарно-гигиенических условий жизни населения и, как следствие, росту инфекционной заболеваемости, в т. ч. и МС. Миграция населения наблюдается при работе вахтовым методом, во время коммерческих и туристических поездок внутри страны и за ее пределами. В перечисленных ситуациях увеличивается вероятность тесных контактов между людьми, использования обезличенных предметов индивидуальной гигиены, более частого посещения общественных бань, бассейнов, пляжей и т. д. .

Важную роль в эпидемиологии МС играют климатические условия. Заболевание наиболее часто регистрируется в странах с субтропическим и тропическим климатом. Этому способствует высокая температура окружающей среды и влажность . На заболеваемость МС влияют профессиональные факторы . Они часто возникают у шахтеров, рабочих металлургической, текстильной промышленности, поражая до 28,2-54,3% работающих . А у работников нефтехимической промышленности заболеваемость МС достигает 65% . Предрасполагают к возникновению МС производственные вредности в электронной промышленности и на производствах, связанных с вибрацией .

В последние годы увеличивается число сообщений о высокой частоте развития МС у лиц, подвергшихся воздействию ионизирующего излучения. Ядерные испытания в СССР на протяжении многих лет не освещались в широкой печати. Ветераны подразделений особого риска работали на разных полигонах: Семипалатинский, Тоцкий, Северный испытательный полигон (Новая Земля). Это сборщики ядерных зарядов, участники испытаний на Ладоге, испытатели на урановых рудниках, мелких полигонах, ликвидаторы аварий на атомных электростанциях и подводных лодках .

К группам риска относятся военнослужащие и спортсмены . Факторами, влияющими на распространение инфекции, являются использование закрытой и обезличенной обуви, общие душевые, раздевалки, частые травмы пальцев стоп и т. д. Так, у военнослужащих Западно-Сибирского региона заболеваемость МС (25,7%) почти в 2 раза выше, чем у гражданского персонала Российской Армии (13,7%) . В Дании заболеваемость военнослужащих к концу службы достигала 91% . Во Вьетнаме в условиях высокой температуры и влажности заболеваемость солдат МС возросла с 1,5% до 74%. Основной причиной являлось использование обезличенной обуви .
Нередко люди инфицируются в результате частого посещения мест общественного пользования - бассейны, бани, сауны, спортзалы . Эпидемиологические исследования в рамках национального проекта «Горячая линия» показали, что таким путем заразились МС 28% больных . Постоянное травмирование кожи и ногтей стоп у пациентов среднего и старшего возраста при плоскостопии, мозолях, натоптышах, hallux valgus, остеоартрозах способствует внедрению патогенных грибов при посещении бассейнов, бань, саун, спортивных клубов, фитнес-центров . Определенную роль в эпидемиологии МС играет посещение парикмахерских и косметических салонов, где при уходе за стопами используются обрезные процедуры ногтевого сервиса . Причиной МС могут быть микротравмы стоп любой этиологии, ношение закрытой, синтетической, резиновой и тесной обуви .
Внутрисемейное заражение наблюдается достаточно часто. Инфицирование T. rubrum достигает 87,7-88% . При обследовании более 8,5 тыс. больных онихомикозами в Дании семейный характер заболевания установлен в 22% случаев . Зарубежные исследователи даже считают, что внутрисемейный путь передачи инфекции преобладает над инфицированием в общественных банях, бассейнах и спортивных залах .
Эндогенные факторы играют значимую роль в патогенезе МС. Поэтому данная патология становится важной междисциплинарной проблемой. Эндогенные факторы, способствующие возникновению МС, многочисленны. К ним относятся недостаточность функции сосудов нижних конечностей, эндокринные заболевания, иммунодефициты, вегетососудистые дистонии, анатомические особенности стоп, гиповитаминозы, хронически протекающие дерматозы и др. .

Изучению встречаемости МС у больных с различными заболеваниями посвящены многочисленные работы отечественных и зарубежных ученых. По данным эпидемиологических исследований в рамках проекта «Ахиллес», в 16 странах мира лидирующими заболеваниями, предрасполагающими к возникновению МС у взрослых, являются СД (треть пациентов), сосудистая патология нижних конечностей (21%), ожирение (16%), патология стопы (15%) .
У больных СД онихомикоз встречается в 1,5 раза чаще, чем в основной популяции , а МС - в 58,6- 62,4% случаев . Стопа при СД является органом-мишенью в связи с развитием периферической полинейропатии и ангиопатии, выраженными нарушениями трофики, протекающими на фоне длительной и стойкой декомпенсации, метаболического дисбаланса, нарушения иммуногенеза и деформации стопы . Частота регистрации МС у больных СД с нарушением магистрального кровообращения, выявленного методом ультразвуковой допплерометрии, составила 73,6%, а у пациентов с нормальной проходимостью сосудов - 53,5% . МС у больных СД развивается на фоне выраженных нарушений микрогемодинамики, а частота его регистрации возрастает с увеличением степени тяжести сенсорных расстройств в нижних конечностях .

Повышенное содержание сахара в крови при СД создает благоприятные условия для гиперколонизации организма больного микотической флорой. Этиологическим фактором в большинстве случаев (89,3%) является T. rubrum . Другие авторы указывают на преобладание микст-инфекции над моноинфекцией, что следует учитывать при выборе тактики лечения. Так, T. rubrum в виде моноинфекции верифицировался только в 38,0±5,8% случаев, а смешанное инфицирование с С. albicans - в 51,0±6,0% и с Aspergillus - в 11,3±3,7% . Имеются указания, что в половине случаев T. rubrum образует ассоциации с Candida spp. и Penicillium spp. .

Группой риска в возникновении МС являются больные с сосудистыми нарушениями в области нижних конечностей - хронической венозной недостаточностью (ХВН), облитерирующим эндартериитом, синдромом Рейно и т. д. . Клинические проявления МС у больных с сосудистой патологией обнаружены в 75,6±3,9% случаев . Использование осциллографии и реовазографии при МС позволило выявить сосудистые нарушения у 90-95% больных. При этом 2/3 пациентов имели функциональные нарушения, остальные - стойкие спастические состояния, облитерирующий эндартериит, синдром Рейно, ХВН вплоть до развития варикозного симптомокомплекса . С другой стороны, при ХВН нижних конечностей МС диагностировался у 38% больных, а при хронических облитерирующих заболеваниях артерий - у 16% . Грибы при ХВН выявлены у 2/3 (60,9%) больных .
Интересные данные получены при сравнении микроциркуляции ногтевого ложа пальцев стопы с использованием компьютерного капилляроскопа у пациентов с МС и здоровых добровольцев. Выявлена эндотелиальная дисфункция на фоне воспалительного процесса. При МС увеличивались степень извитости капилляров (2,0±0,9 против 1,1±0,8) и размер периваскулярной зоны (111,2±18,4 мкм против 99,4±14,4 мкм), отмечено снижение скорости кровотока .

Сведения о влиянии нарушений функций вегетативной нервной системы у больных МС представлены рядом авторов , и нередко данные нарушения являются ключевыми звеньями патогенеза. Изменения функционального состояния периферической вегетативной нервной системы характеризуются снижением амплитуды кожного симпатического потенциала в 1,4 раза и удлинением его латентного периода в 2,9 раза. Это способствует формированию трофических и метаболических расстройств в очагах поражения у больных с данной патологией . Существенно, что наиболее выраженные изменения (р<0,05) отмечаются у больных со сквамозно-гиперкератотической формой МС. С другой стороны, выраженный гипергидроз в области стоп предрасполагает к возникновению экссудативных форм заболевания .

МС уверено лидируют в структуре дерматологической патологии стоп . В то же время МС нередко регистрируются у больных с различными дерматозами. У больных псориазом МС выявляется в 46,5% случаев . При этом МС с онихомикозом диагностирован у 18,9% больных, а миконосительство - у 13,4%. Аналогичные данные приводят зарубежные авторы - 13% . При псориатических поражениях ногтей онихомикозы наблюдались в 63,3% случаев . У больных с кератозами (45% наследственной и 55% приобретенной этиологии) онихомикозы верифицированы в 54,4% случаев . Частота возникновения онихомикоза у пациентов с аутоиммунными кожными заболеваниями в 1,5 раза выше, чем у пациентов без подобных состояний . Сочетания мелкоточечного кератолиза с МС наблюдалось в 63,3% случаев , при этом преобладала дисгидротическая форма заболевания, часто возникала экзематизация, а клиническая картина МС вуалировалась проявлениями мелкоточечного кератолиза.

В последние два десятилетия проведены многочисленные исследования, подтверждающие связь между микозами кожи и заболеваниями аллергического генеза. Доказана роль грибов в патогенезе атопического дерматита, бронхиальной астмы, крапивницы, аллергического ринита и конъюнктивита, микробной экземы и др. заболеваний . Способность компонентов Trichophyton связываться с IgE-антителами выявлена несколькими методами - радиоаллергосорбентным, твердофазным иммуноферментным анализом, вестерн-блоттингом, методом радиоиммунопреципитации . Отмечена высокая частота регистрации повышенного уровня IgE-антител (31%) и увеличения чувствительности к Trichophyton (16,5%) у специалистов, занимающихся педикюром, контактирующих с кожей и вдыхающих грибковый аллерген . Специфическая терапия в случае развития гиперэргической реакции замедленного типа к Trichophyton должна быть пролонгированной с использованием антимикотиков, не влияющих на активность стероидов (тербинафин и флуконазол) . Сухость кожи при атопическом дерматите является причиной частых микротравм и инфицирования . Микогенная сенсибилизация к С. аlbicans выявлена у больных псориазом в 77,9% случаев, она коррелировала с тяжестью процесса и преобладала при экссудативной форме заболевания .

У ветеранов подразделений особого риска, имеющих МС и подвергшихся ионизирующему излучению, спектр соматической патологии с учетом иммуносупрессии достаточно широк. Преобладали хронические заболевания опорно-двигательного аппарата - 69% (остеохондроз различных отделов позвоночника - 63%, артрозы различных суставов - 21%), сосудистые заболевания нижних конечностей - 71% (облитерирующий атеросклероз - 12%, варикозная болезнь - 67%). Патология ЖКТ встречалась у 55% больных (хронический гастродуоденит - 39%, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - 9%, панкреатит - 26%) .
В настоящее время большое внимание уделяется изучению ПМК у больных, получающих системные глюкокортикостероиды (СГКС) . В настоящее время контингент таких пациентов значительно увеличился. СГКС применяют при шоковых состояниях, лечении ревматических заболеваний, бронхиальной астмы, аллергодерматозов, саркоидоза, заболеваний крови, при трансплантации органов и многих других патологиях. Многие авторы относят применение СГКС к факторам риска развития ПМК .

МС на фоне приема СГКС отличаются несвойственным спектром возбудителей и атипичными клиническими проявлениями . Лидирует T. rubrum (92,1%), редки - Candida spp. (7,4%), и Tr. m. var. interdigitale (2,1%). У 1/3 пациентов МС сочетается с кандидозом слизистых оболочек ЖКТ и гениталий. В 96,4% случаев возбудителем является С. albicans, в 3,6% - С. tropicalis.
Клиническая эффективность лечения онихомикоза стоп не превышает 67%, при этом этиологическое излечение отмечено у 46%, полное - у 33% пациентов; при онихомикозе кистей - у 83%, 71% и 67% соответственно. Рецидив онихомикоза стоп в течение 12 мес. возникает у 47%, онихомикоза кистей - у 25% больных.

МС нередко осложняются вторичной пиодермией. Выявлена связь между дерматофитами и пиогенными бактериями. Синергизм пиококков и грибов, с одной стороны, способствует глубокому проникновению дерматофитов в кожу. А персистенция МС, с другой, повышает возможность инфицирования кожи бактериями за счет нарушения трофики и целостности кожи при наличии трещин, эрозий. Клинические проявления интертригинозной формы МС являются результатом взаимодействия дерматофитов и бактериальной флоры, а соотношение дерматофиты/бактерии меняется в пользу последних, что усиливает воспалительную реакцию в очаге . Присоединение вторичной пиодермии при дисгидротически-экссудативных формах МС наблюдается у 25-30% больных. В этих случаях микозы протекают торпидно и труднее поддаются терапии . В республике Татарстан МС, осложненные вторичной пиодермией, регистрируются в 14,8% случаев и являются серьезной дерматологической проблемой .

МС являются актуальной проблемой при рожистом воспалении нижних конечностей . Встречаемость МС с онихомикозом у данного контингента больных достигает 72-91% . На роль МС в патогенезе рожистого воспаления имеются две точки зрения. Одни авторы не считают МС фактором риска рожистого воспаления , другие определяют его как весьма значимый . Основным возбудителем МС у больных с рецидивирующим рожистым воспалением нижних конечностей является T. rubrum (96%). В 44% случаев он ассоциируется с C. albicans. Важную роль в патогенезе заболевания играет дефицит цинка, содержание которого у больных МС с рецидивами рожистого воспаления в 2 раза ниже, чем без них. С увеличением частоты рецидивирования рожистого воспаления содержание цинка в сыворотке крови у больных МС неуклонно снижается .
МС кандидозной этиологии по сравнению со здоровыми людьми чаще регистрируются у больных гипотиреозом и гипертиреозом . Назначение антибиотиков, гормонов, цитостатиков, химиотерапевтических и других препаратов при ряде заболеваний также способствует персистенции микотической флоры, обусловливая хронизацию МС и неудачи в лечении . У пациентов, получающих иммунодепрессанты, онихомикоз выявлялся в 24% случаев . В Исландии выявлено, что больные с онкологической патологией чаще страдают онихомикозом, чем здоровые люди .

Важную роль в инфицировании МС и возникновении рецидивов заболевания играет иммунная недостаточность . Недаром МС и онихомикозы являются дерматологическими маркерами ВИЧ/СПИДА .
По данным Л.Э. Ибрагимовой, половина ВИЧ-инфицированных юношей призывного возраста в Ульяновской области имели МС в сочетании с онихомикозом . При этом происходит отягощение как соматического заболевания, так и МС.

Заключение
Обзор многочисленных публикаций отечественной и зарубежной литературы по эпидемиологии МС свидетельствует об актуальности данной проблемы в междисциплинарном масштабе. Организация помощи этому контингенту больных должна строиться с учетом всех перечисленных факторов, которых, в действительности, значительно больше. Существенное значение имеет проведение научно-практических конференций, симпозиумов, конгрессов, семинаров, круглых столов с участием смежных специалистов под эгидой дерматологов, микологов, микробиологов.

Литература
1. Потекаев Н.Н., Корсунская И.М., Серов Н.Д. Микотическая инфекция в России: заболеваемость, клинические характеристики, опыт терапии отечественными антимикотиками // Клиническая дерматология и венерология. 2006. № 3. С. 92-95.
2. Burzykowski T., Molenberghs G., Abeck D. High prevalence of foot diseases in Europe: results of Achilles Project // Mycoses. 2003. Vol. 46. № 11-12. Р. 496-505.
3. Елинов Н.П. Медицинская микология к XXI веку - в начале третьего тысячелетия // Проблемы медицинской микологии. 2000. № 2. С. 6-12.
4. Сергеев А.Ю., Иванов О.Л., Сергеев Ю.В. Исследование современной эпидемиологии онихомикоза // Вестник дерматологии и венерологии. 2002. № 3. С. 31-35.
5. Соколова Т.В., Малярчук А.П., Малярчук Т.А. Клинико-эпидемиологический мониторинг поверхностных микозов в России и совершенствование терапии // Клиническая дерматология и венерология. 2011. № 4. С. 27-31.
6. Соколова Т.В., Малярчук А.П., Малярчук Т.А. Результаты многоцентрового исследования по изучению поверхностных микозов кожи в регионах Российской Федерации и оценке эффективности их лечения сертаконазолом // Клиническая дерматология и венерология. 2013. № 5. С. 28-39.
7. Рукавишникова В. М. Микозы стоп. М.: Эликс Ком, 2003. 330 с.
8. Разнатовский К.И., Родионов А.Н., Котрехова Л.П. Дерматомикозы: руководство для врачей. С.Пб, 2003. 184 с.
9. Roseeuw D. Achilles foot screening project: preliminary results of patients screened by dermatologists // J. Europ. Acad. Dermatol. Venereol. 1999. Vol. 12. № 1. Р. 6-9.
10. Кубанова А.А., Мартынов В.А., Лесная И.Н. Организация дерматовенерологической помощи: достижения и перспективы // Вестник дерматологии и венерологии. 2008. № 1. С. 4-22.
11. Петрасюк О.А. Новые подходы к комплексной терапии микозов стоп: автореф. дис. … канд. мед. наук. Екатеринбург, 2007. 117 с.
12. Хисматулина И.М. Микоз стоп: рационализация терапии: дисс….. канд. мед наук. М., 2009. С. 107
13. Бедриковская И.А. Медико-организационные аспекты профилактики дерматомикозов на муниципальном уровне: дис… канд. мед. наук. М., 2009. 109 с.
14. Федотов В.П., Горбунцов В.В. Грибы как осложняющий фактор дерматозов (патогенез, клинические особенности и терапия) // Дерматология. Косметология. Сексопатология. 2006. Т. 9. № 1-2. С. 5-8.
15. Абидова З.М., Цой М.Р. Эпидемиологический скрининг грибковых заболеваний в Узбекистане // Успехи медицинской микологии: Матер. III Всерос. конгр. по мед. микологии. М., 2005. Т. 6. С. 38.
16. Егизбаев М.К., Тулепова Г.А., Султанбекова Г.Б. и др. Анализ заболеваемости заразно-кожными заболеваниями в Южно-Казахстанской области Республики Казахстан // Успехи мед. микологии: Матер. IV Всерос. конгр. по мед. микологии. М., 2006. Т. 8. С. 9-10.
17. Усубалиев М.Б., Касымов О.Т., Балтабаев М.К. Динамика заболеваемости дерматомикозами в Кыргызской Республике в 2000-2010 гг. // Медицина Кыргызстана. Бишкек. 2011. № 7. C. 43-45.
18. Schmid-Wendtner M.H., Korting H. Topical terbinafine. Reduction of duration of therapy for tinea pedis // Hautarzt. 2008. Vol. 59. № 12. P. 986-991.
19. Martinez-Roig A., Torres-Rodriguez I. Depmatophytoses in children and adolescents. Epidemiological study in the city of Barselona, Spain // Mykosen. 1986. Vol. 24. № 7. P. 311-315.
20. Cojocaru I., Dulgheru L. Considerations a propos de Pincidence de certaines dermatomycoses chez des maladies de different groups d’ages // Mycosen. Barcelona, Spain, 1986. Vol. 30. P. 434-439.
21. Cheng S., Chong L. A prospective epidemiological study on tinea pedis and onychomycosis in Hong Kong // Chinese Med. Journal. 2002. Vol. 115. № 6. P. 860-865.
22. Evans E.G. Nail dermatophytosis: the nature and scale of the problem // J. Derm. Treatment. 1990. № 1. P. 47-48.
23. Whittam L.R., Hay R.J. The impact of onychomycosis on quality of life // Clin. Exp. Dermatol. 1997. Vol. 22. № 2. P. 87-9.
24. Perea S., Ramos M.J., Garau M., Gonzalez A. Prevalence and risk factors of tinea unguium and tinea pedis in the general population in Spain // J. Clin. Microbiol. 2000. Vol. 38. № 9. Р. 3226-3230.
25. Степанова Ж.В., Новоселов А.Ю., Воробьев И.А. Результаты клинического изучения 1% крема Тербизил при лечении микозов гладкой кожи // Consilium Medicum. Приложение «Дерматовенерология». 2004. № 2. С. 5-7.
26. Котрехова Л.П., Разнатовский К.И. Этиология, клиника, лечение дерматомикозов у больных сахарным диабетом // Проблемы медицинской микологии. 2005. Т. 7. № 4. C.13-18.
27. Valichanov U.A., Hamidov S.A., Baltobaev M.K. Dynamics and structure of dermatomycoses // JEADV. 2004. Vol. 18. № 1. P. 102-103.
28. Baran R., Hay R., Perrin C. Superficial white onychomycosis revisited // JEADV. 2004. Vol. 18. № 5. P. 569-571.
29. Vender R.B., Lynde C.W., Poulin Y. Prevalence and epidemiology of onychomycosis // J. Cutan. Med. Surg. 2006. Vol. 10. № 2. P. 328-333.
30. Tan H.H. Superficial fungal infections seen at the National Skin Centre, Singapore // Nippon Ishinkin Gakkai Zasshi. 2005. Vol. 46. № 2. P. 77-80.
31. Svejgaard E.L. Oral ketokonazole as an alternative to griseofulvin in recalcitrant dermatophyte infections and onychomycosis // Acta Dermatol. Venerol. 1985. Vol. 65. Р. 143-149.
32. Котрехова Л. П. Этиология, патогенез, клинические формы микоза стоп и основные методы его лечения // РМЖ. 2010. Т. 18. № 2. C. 770.
33. Sehgal V.N., Aggarwal A.K., Srivastava G. et al. Onychomycosis: a 3-year clinicomycologic hospital-based study // Skinmed. 2007. Vol. 6. № 1. Р. 11-17.
34. Сергеев Ю. В., Шпигель Б. И., Сергеев А. Ю. Фармакотерапия микозов. М.: Медицина для всех. 2003. 200 с.
35. Курников Г.Ю., Балчугов В.А. Эпидемиологические особенности онихомикозов // Успехи мед. микологии: Матер. IV Всерос. конгресса по мед. микологии. М., 2006. Т. 8. C. 11-12.
36. Escobar M.L., Carmona-Fonseca J. Onychomycosis por hongos ambientales no dermatofiticos // Rev. Iberoam Micol. 2003. № 20. Р. 6-10.
37. Саркисян Э.Ю. Встречаемость онихомикоза в Армении по данным медицинского центра «New Med» // Успехи мед. микробиологии: Матер. V Всерос. конгресса по мед. М., 2007. Т. 10. C. 13-14.
38. Alvarez M.I., Gonzalez L.A., Castro L.A. Onychomycosis in Cali, Colombia // Mycopathol. 2004. Vol. 158. № 2. Р. 181-186.
39. Немкаева Р. М. Микозы стоп и кистей у детей и подростков: автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 1973. С. 22.
40. Степанова Ж. В. Современные методы терапии микозов у детей // Успехи мед. микологии: Матер. I Всерос. конгресса по мед. микологии. М., 2003. Т. 2. C. 178-179.
41. Gupta A.K., Ryder J.E. How to improve cure rates the management of onychomycosis // Dermatol. Clin. 2003. Vol. 21. P. 499-505.
42. Lateur N., Mortaki А., Andre J. Two hundred ninety-six cases of onychomycosis in children and teenagers: a 10-year laboratory survey // Pediatr. Dermatol. 2003. Vol. 20. № 5. Р. 385-388.
43. Gunduz T., Metin D.Y., Sacar T. et al. Onychomycosis in primary school children: association with socioeconomic conditions // Mycoses. 2006. Vol. 49. № 5. P. 431-433.
44. Turner R.R., Testa M.A. Measuring the impact of onychomycosis on pacient guality of life // Qual. Life Res. 2000. № 1. P. 39-53.
45. Довжанский С.И. Качество жизни - показатель состояния больных хроническими дерматозами // Вестник дерматологии и венерологии. 2001. № 3. С. 12-13.
46. Shaw S.W., Joish V.N., Coons S.J. Onychomycosis: health-related duality of life considerations // Pharmacoeconomics. 2002. Vol. 20. P. 23-36.
47. Mistik S., Ferahbas A., Кос A.N. et. al. What defines the quality of patient care in tinea pedis // Eur. Acad. Dermatol. Venereol. 2006. Vol. 20. P. 158-165.
48. Васенова В.Ю., Чернов Д.Н., Бутов Ю.С. Некоторые аспекты психологического статуса больных онихомикозами // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2007. № 2. С. 59-63.
49. Assaf R.R., Elewsky B.E. Intermittent fluconuzole dosing in patients with onychomycosis: Results of a pilot study // J. Am. Acad. Dermatol. 1996. Vol. 35. Р. 216-219.
50. Андреева Р.С. Эпидемиология и профилактика микоза стоп на крупном металлургическом комбинате в Болгарии: автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 1988. 117 с.
51. Ramanan G., Single G., Kaur P.A. A clinic-mycological study of tinea pedis in North- Eastern India. Indian // J. Dermatol. Venerol. Leprol. 1985. Vol. 151. № 1. P. 40-41.
52. Romano C. Paccagnini Е., Difonso М. Onychomycosis caused by Alternania spp: in Tuscany, Italy from 1985 to 1999 // Mycoses. 2001. Vol. 44. № 3-4. P. 73-76.
53. Elewski B.E., Charif M.A. Prevalence of onychomycosis: highlights of third annual international summit on cutaneous antifungal therapy // Clin. Infect. Dis. 1997. Vol. 23. P. 305-313.
54. Сергеев А.Ю. Грибковые заболевания ногтей. М.: Медицина для всех, 2001. 200 c.
55. Saunte D.M., Holgersen J.B., Haedersdal M. Prevalence of toe nail onychomycosis in diabetic patients // Acta Dermatol. Venerol. 2006. Vol. 86. № 5. Р. 425-428.
56. Антонов В.Б., Медведева Т.В., Митрофанов В.С. Безопасность применения системных антифунгальных препаратов в лечении онихомикозов // Тез. докл. 1-го съезда микологов России. М., 2002. С. 385.
57. Савенко Е.Л. Особенности клиники и течения сочетанных поражений кожи стоп: дисс. …канд. мед наук. Новосибирск, 2012. 108 с.
58. Захарченко Н.В. Заболеваемость военнослужащих микозами стоп. Современные иммунологические показатели, роль их коррекции: дисс… канд. мед. наук. Новосибирск, 2009. 116 с.
59. Вашкевич А.И. Особенности клиники и лечения дерматомикозов у ветеранов подразделений особого риска: дисс… канд мед. наук. СПБ, 2008. 157 с.
60. Суколин Г.И., Рукавишникова В.М. Плесневые микозы стоп // Вестник дерматологии и венерологии. 1997. № 4. С. 10-12.
61. Chi C.C., Wang S.H., Chou M.C. The causative pathogens of onychomycosis in southern Taiwan // Mycoses. 2005. Vol. 48. № 6. P. 413-420.
62. Erbagci Z., Tuncel A., Zer Y. et al. A prospective epidemiological survey on the prevalence of onychomycosis and depmatophytosis in male boarding school residents // Mycopathologia. 2005. Vol. 159. P. 347.
63. Ilkit M. Onychomycosis in Adana, Turkey: a 5-year study // Int. J. Dermatol. 2005. Vol. 44. № 10. Р. 851-854.
64. Кунакбаева Т.С. Микозы стоп в Казахстане (современные особенности клинического течения, терапия и профилактика): автореф. дис. … д-ра мед. наук. Алма-Ата, 2004. 47 с.
65. Bramono K., Budimulja U. Epidemiology of onychomycosis in Indonesia: data obtained from three individual studies // Nippon Ishinkin Gakkai Zasshi. 2005. Vol. 46. № 3. P. 171-176.
66. Brilhante R.S, Cordeiro R.A., Medrano D.J. Onychomycosis in Ceara (Northeast Brazil): epidemiological and laboratory aspects // Mem. Inst. Oswaldo Cruz. 2005. Vol. 100. № 2. Р. 131-135.
67. Буравкова А. Г., Новикова Л. А., Бахметьева Т. М. и др. Современные подходы к лечению онихомикозов у больных сахарным диабетом // Проблемы медицинской микологии. 2008. Т. 10. №. 2. С. 116-120.
68. Чащин А.Ю., Якубович А.И. Формирование клинического мышления у студентов в процессе преподавания дерматовенерологии // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2014. № 1. С. 113-114.
69. de Chauvin M.F. Исследование по изучению деконтаминации стелек, колонизированных Trichophyton rubrum: эффект 1% порошка спрея тербинафина и 1% раствора спрея тербинафина // Український журнал дерматології, венерології, косметології. 2012. Т. 44. № 1. C. 111-116.
70. Elewski B., Hay R.J. International summit on cutaneous antifungal therapy: Boston, Massachusetts, Nov. 11-13, 1994 // J. Amer. Acad. Dermatol. 1995. Vol. 33. №. 5. P. 816-822.
71. Aly R. Ecology and epidemiology of dermatophyte infections // J. Amer. Acad. Dermatol. 1994. Vol. 31. № 3. P. S21-S25.
72. Rogers D., Kilkenny M., Marks R. The descriptive epidemiology of tinea pedis in the community // Australasian J. Dermatol. 1996. Vol. 37. № 4. P. 178-184.
73. Федотов В.П., Темник Н.И. Пимафуцин в терапии кандидоза кожи // Дерматовенерол., косметол., сексопатол. 2003. № 1-4. С. 6.
74. Basak S., Ghosh D., Mukherjee M. A short study on superficial mycoses with evaluation of topical antifungal agents in a tertiary care hospital // J. Mycopathol. Research. 2013. Vol. 51. №. 2. P. 301-305.
75. Pandey A., Pandey M. Isolation and characterization of dermatophytes with tinea infections at Gwalior (MP) India // Int. J. Pharm. Sci. Invent. 2013. Vol. 2. P. 5-8.
76. Селисский Г.Д., Федоров С.М., Кулагин В.И. Влияние неблагоприятных экологических факторов на заболеваемость кожи. М., 1997. С. 91-92.
77. Ахметов И.А., Панахи М.С., Амирова И.А., Абиев З.А. Изучение микозов стоп у работников промышленных предприятий и агропромышленного комплекса в Азербайджанской ССР // Всесоюзный съезд дерматовенерологов, 9-й: Тезисы докладов. М., 1991. С. 137.
78. Будумян Т.М., Кошкина Л.Г. Заболеваемость микозами стоп среди рабочих бокситных рудников и больных вибрационной болезнью // Всесоюзный съезд дерматовенерологов, 9-й: Тезисы докладов. М., 1991. С. 153.
79. Суколин Г.И., Ильченко Л.С., Попова О.Н. Эпидемиология микозов стоп в различных профессиональных группах населения // Всесоюзный съезд дерматовенерологов, 9-й: Тезисы докладов. М., 1991. С. 340.
80. Суколин Г.И., Яковлев А.В., Ильченко Л.С. Микозы стоп у работников текстильной промышленности // Вестн. дерматол. и венерол. 1992. № 8. С. 54-55.
81. Яцына И.В., Коновалова Т.А. Современное состояние проблемы профессиональных заболеваний кожи от воздействия химических факторов // Хеальтх царе оф тхе Руссиян Федератион. 2001. №. 2-6.
82. Gill D., Marks R. A review of the epidemiology of tinea unguium in the community // Australasian J. Dermatol. 1999. Vol. 40. № 1. P. 6-13.
83. Гафаров М.М. Этиология, патогенез, клиника и лечение больных микозами стоп в регионе с развитой нефтехимической промышленностью: автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 2001. 32 с.
84. Позднякова О.Н. Результаты клинической и микологической эффективности препарата Ламизил Уно в наружной терапии микозов стоп // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2009. №. 1. С. 26-29.
85. Потапов Л.В. Микозы стоп у рабочих виброопасных профессий: автореф. дис… канд. мед. наук. Екатеринбург, 1999. 11с.
86. Тохтаров Т.Т. Инфраструктура инфекционных заболеваний у жителей Семипалатинской области в отдаленные сроки после воздействия малых доз ионизирующего излучения: автореф. дис... канд. мед. наук. Алма-Ата, 1991. 18 с.
87. Булдаков Л.А., Демин С.Н., Калистратова B.C. Влияние техногенной радиации на здоровье людей // 3-й съезд по радиационным исследованиям (Пущино, 1997): Тез. докл. Пущино, 1997. С. 15-16.
88. Бобков Ю.И., Польский О.Г., Вербов В.В., Фролова Т.М. Медицинские последствия действия ионизирующей радиации в малых дозах // Биологические эффекты и медицинские последствия ионизирующей радиации в малых дозах: Сб. статей. М., 2001. С. 22-28.
89. Крутинский А.Я., Маркелов И.М., Николаева Н.А., Парусов Ю.Ю. Анализ и оценка воздействия на личный состав атомных подводных лодок ВМФ поражающих факторов при тяжелых ядерно-радиационных авариях // Жизнь и безопасность. 2004. № 3-4. С. 287-297.
90. Приказ Министра обороны СССР от 08.12.1983 № 285. Об основных санитарных правилах работы с радиоактивными веществами и другими источниками ионизирующих излучений и льготах военнослужащим, работающим с источниками ионизирующих излучений. С. 184.
91. Цыб А.Ф., Будагов А.С., Замулаева И.А. Радиация и патология. М., 2005. 342 с.
92. Гладько В.В., Соколова Т.В., Тарасенко Г.Н. Как с минимальными затратами организовать лечение и профилактику микозов стоп // Лечащий врач. 2006. № 5. С. 86-87.
93. Тарасенко Г.Н. Современные аспекты практической микологии // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2006. № 6. С. 49-61.
94. Гладько В.В., Устинов М.В., Воробьев А.Б. Современные методы лечения микозов гладкой кожи // Военно-медицинский журнал. 2007. Т. 328. № 7. С. 20-23.
95. Purim K.S., Bordignon G.P., Queiroz-Telles F. Fungal infection of the feet in soccer players and non-athlete individuals // Rev. Iberoam. Micol. 2005. Vol. 22. № 1. P. 34-38.
96. Budak A., Macura A.B., Mazur T., Lascownichka Z. Fungal Species Isolated from Skin and Nail Lesions of Hands and Feet of Patients Suspected of Mycotic Infection // Mycoses. 1987. Vol. 30. № 9. P. 434-439.
97. Перламутров Ю.Н., Ольховская К.Б. Микоз стоп, современные аспекты клинико-эпидемиологических характеристик и лечение // Consilium medicum. Дерматология. 2012. № 2. С. 22-27.
98. Сергеев Ю.В., Сергеев А.Ю. Проект «Горячая линия»: Итоги и результаты // Успехи медицинской микологии. Национальная академия микологии. М., 2003. Т. 2. С.153-154.
99. Svejgaard E.L., Nilsson J. Onychomycosis in Denmark: prevalence of fungal nail infection in general practice // Mycoses. 2004. Vol. 47. №. 3-4. P.131-135.
100. Dorko E., Jautova J., Tkacikova L., Wantrubova A. The frequency of Candida species in onychomycosis // Folia Microbiol. 2002. Vol. 47. № 6. P. 727-731.
101. Sigurgeirsson B., Sigurgeirsson О. Risk factors associated with onychomycosis // J. Eur. Acad. Dermatol. Venerol. 2004. Vol. 18. № 1. P. 48-51.
102. Федотов В.П., Кубась В.Г. Актуальные вопросы дерматофитий // Дерматовенерол., косметол., сексопатол. 2000. Т. 3. № 2. С. 6-11.
103. Терханова И.В. Микозы стоп // Дерматовенерол., косметол., сексопатол. 2002. № Т. 5. № 1-2. С. 34-40.
104. Перламутров Ю.Н., Ольховская К.Б. Оптимизация терапии микозов стоп у женщин с применением 1% крема Ламизил // Клиническая дерматология и венерология. 2006. № 2. С.13-14.
105. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Чему учат клинициста исследования эпидемиологии дерматомикозов // Успехи медицинской микологии. 2003. Т. 2. С. 154-155.
106. Gupta A.K., Konnikov N., MacDonald P. Prevalence and epidemiology of toenail onychomycosis in diabetic subject: a multicentre survey // Br. J. Dermatol. 1998. Vol. 139, № 4. P. 665-671.
107. Кулагин В.И., Бурова С.А., Дзуцева Э.И. Современные подходы к патогенетическому лечению грибковой патологии у больных сахарным диабетом // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2002. № 6. С. 44-46.
108. Мерцалова И.Б. Лечение и профилактика микозов у больных сахарным диабетом: автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2007. 24 c.
109. Краснова Н.А., Макаров Ф.Ю. Распространенность онихомикозов у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и оценка факторов риска // Успехи медицинской микологии. Матер. юбил. конф. по мед. микологии к 100-летию З.Г. Степанищевой. М.: Нац. академ. микологии, 2013. С. 181-182.
110. Нерсесян С.А. Дерматофитии при эндокринной патологии: автореф. дис. . док. мед. наук. СПб, 1997. 38 с.
111. Анциферов М.Б., Токмакова А.Ю., Галстян Г.Р., Удовиченко О.В. Синдром диабетической стопы. Атлас для врачей-эндокринологов. М.: «Пагри», 2002. 80 с.
112. Dogra S., Kumar В., Bhansoli A., Chacrabarty A. Epidemiology of onychomycosis patients with diabetes mellitus in India // Int. J. Dermatol. 2002. Vol. 41. № 10. P. 647-651.
113. Белова С. Г. Микозы стоп у больных сахарным диабетом второго типа: дисс… канд мед. наук. СПб, 2006. 139 с.
114. Акышбаева К.С., Дсургалиева М.Х., Тонконогова Н.В. Этиологический спектр возбудителей микозов стоп у больных с нарушениями углеводного обмена // Успехи медицинской микологии. Матер. юбил. конф. по мед. микологии к 100-летию З.Г. Степанищевой. М.: Нац. академ. микологии, 2013. С.126-128.
115. Скурихина М.Е., Будумян Т.М., Ермолаева В.Л. Микозы стоп у больных хроническими сосудистыми заболеваниями нижних конечностей // Рос. жур. кожных и венер. болезней. 2001. № 3. С. 38-42.
116. Сундукова И.О. Совершенствование лечения больных онихомикозом стоп с варикозным расширением вен и хронической венозной недостаточностью: автореф. дис. … канд мед. наук. М., 2005. 21 с.
117. Светухин А. М., Аскеров Н. Г., Баткаев Э.А. и др. Современный подход к лечению трофических язв голени с перифокальной варикозной экземой, ассоциированной с микотической инфекцией // Хирургия. 2008. Т. 11. С. 9-13.
118. Махулаева А.М. Оптимизация лечения варикозной экземы, ассоциированной с микотической инфекцией, у больных с трофическими язвами голеней: автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2009. 27 с.
119. Tasic S., Stojanovic S., Poljacki M. Etiopathogenesis, clinical picture and diagnosis of onychomycoses // Med. Pregl. 2001. Vol. 54. № 1-2. P. 45-51.
120. Сундукова И.О. Лечение онихомикоза у лиц с сосудистой патологией // Вестник дерматологии и венерологии. 2001. № 1. С. 64.
121. Сучкова О.В., Рубинова Е.И. Оценка состояния микроциркуляции по данным компьютерной капилляроскопии у пациентов с микозами стоп в сравнении со здоровыми добровольцами // Успехи медицинской микологии. Матер. юбил. конф. по мед. микологии к 100-летию З.Г. Степанищевой. М.: Нац. академ. микологии. 2013. С. 198-200.
122. Ляшко А.К. Вегетативные и сосудистые нарушения при онихомикозах и методы их комплексной терапии: автореф. . . дис. канд. мед. наук. СПб, 2006. 15 с.
123. Карпова О.А. Взаимосвязь течения онихомикозов стоп и изменений нейрофункциональных и нейровизуализационных показателей у железнодорожников: автореф. дисс… канд. мед. наук. Новосибирск, 2007. 21 с.
124. Янке И.А., Соколовский Е.В. О влиянии гипергидроза и других факторов на возникновение микоза стоп // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2009. № 2. С. 54-56.
125. Елькин В.Д., Митрюковский Л.С., Седова Т.Г. Избранная дерматология. Редкие дерматозы и дерматологические синдромы. Пермь, 2004. 944 с.
126. Сергеев А.Ю., Кудрявцева Е.В. Новый взгляд на этиологию онихомикозов // Успехи медицинской микологии: материалы IV Всероссийского конгресса по медицинской микологии. М.: Нац. акад. микол., 2006. С. 38-39.
127. Курбанов Б.М. Микогенная сенсибилизация у больных псориазом: автореф. дис. …. канд. мед наук. СПб, 1999. 23 с.
128. Kacar N., Ergin S., Ergin C. et al. The prevalence aetiological agents and therapy of onychomycosis in patients with psoriasis: a prospective controlled trial // Clin. Exp. Dermatol. 2006. № 4. P. 19-21.
129. Сирмайс Н.С. Сочетание грибковой инфекции и псориатических поражений ногтей // Успехи медицинской микологии. Матер. юбил. конф. по мед. микологии к 100-летию З.Г.Степанищевой. М.: Нац. академ. микологии, 2013. С. 194-195.
130. Васенова В.Ю. Особенности клинических проявлений наследственных кератодермий у пациентов с микозом // Актуальные вопросы дерматовенерологии. 2000. № 3. С. 24-26.
131. Tuchinda Р., Boonchai W., Prukpaisarn P. et al. Prevalence of onychomycosis in patients with autoimmune diseases // J. Med. Assoc. Thai. 2006. Vol. 89. № 8. P. 1249-1252.
132. Острикова В.Н., Руднева Н.С., Рюмкина Н.А., Сапожников В.Г. Предварительные данные о роли кандидозной инфекции при атопическом дерматите у детей // Вестник новых медицинских технологий. 2000. Т. 7. № 3-4. С. 89-90.
133. Косихина Е.И. Клинико-патогенетические параллели микогенной аллергии // Успехи медицинской микологии. Матер. юбил. конф. по мед. микологии к 100-летию З.Г.Степанищевой. М.: Нац. академ. микологии, 2013. С. 272-275.
134. Соколова Т.В., Мокроносова М.А. Особенности течения и ведения больных микробной экземой, ассоциированной с кандидозом кожи и слизистых оболочек // Рос. аллергол. журнал. 2007. № 5. С. 63-73.
135. Соколова Т.В., Мокроносова М.А., Клевитская Н.А. Особенности иммунного ответа больных атопическим дерматитом при сенсибилизации липофильными дрожжами Malassezia spp. и дрожжеподобными грибами Candida spp. // Иммунопатология, аллергология, инфектология. 2009. № 2. С. 99-100.
136. Анисимов О.А. Топическая терапия смешанных дерматозов в практике врача дерматовенеролога // Успехи медицинской микологии. Матер. юбил. конф. по мед. микологии к 100-летию З.Г.Степанищевой. М.: Нац. академ. микологии, 2013. С. 128-129.
137. Ward G.W., Woodfolk J.A., Hayden M.L. et al. Treatment of late-onset asthma with fluconazole // J. Allergy Clin. Immunol. 1999. Vol. 104. P. 541-546.
138. Wilson B.B., Deuell B., Platts-Mills T.A. Atopic dermatitis associated with dermatophyte infection and Trichophyton hypersensitivity // Cutis. 1993. Vol. 51. P. 191-192.
139. Alonso A., Pionettri C.H., Mouchian K., Albonico J.F. Hypersensitivity to Trichophyton rubrum antigens in atopic and non-atopic podiatrists // Allergol. Immunopatol. 2003. Vol. 31. P. 70-76.
140. Ascioglu S., Rex S.H., de Pauw B. et al. Defining opportunistic invasive fungal infections in immunocompromised patients with cancer and hematopoetic stem cell transplants: an international consensuns // Clin. Infect. Dis. 2002. Vol. 34. № 1. P. 7-14.
141. Pauw B.E., Herbrecht R., Meunier F. Achievements and goals of the EORTC Invasive Fungal Infections Group // Eur. J. Cancer. 2002. Vol. 38. P. 88-93.
142. Lionakis M.S., Kontoyiannis D.P. Glucocorticoids and invasive fungal infections // Lancet. 2003. Vol. 362. P. 1828-1838.
143. Venkatesan P., Perfect J.R., Myers S.A. Evaluation and management of fungal infections in immunocompromised patients // Dermatol. Ther. 2005. Vol. 18. P. 44-57.
144. Родионов А.Н. Грибковые заболевания кожи. СПб.: «Питер-Паблишинг», 1998. 288 с.
145. Klein N.C., Go C.H., Cunha B.A. Infections associated with steroid use // Infect. Dis. Clin. North Am. 2001. Vol. 15. № 2. P. 423-432.
146. Mahajan V.K., Sharma N.L., Sharma R.C. et al. Cutaneous sporotrichosis in Himachal Pradesh India // Mycoses. 2005. Vol. 48. P. 25-31.
147. Гудкова Ю.И. Микозы кожи и ее придатков у пациентов, получающих системные глюкокортикостероиды: дисс… канд. мед наук. СПб, 2006. 145 с.
148. Пашинян А.Г. Терапия микозов // Клиническая дерматология и венерология. 2009. № 3. С. 63-66.
149. Белоусова Т.А., Горячкина М.В., Грязева Т.М. Принципы наружной терапии дерматозов сочетанной этиологии // Consilium medicum. Дерматология. 2011. № 2. С. 16-20.
150. Havlickova B., Czaika V.A., Friedrich M. Epidemiological trends in skin mycoses Worldwide // Mycosis. 2008. Vol. 51. № 4. Р. 2-15.
151. Bitnum S. Prophylactic antibiotics in recurrent erysipelas // Lancet. 1985. Vol. 1. 345 p.
152. Boonchai W. Clinical Characteristics and mycology of onychomycosis in autoimmune patients // J. Med. Assoc. Thai. 2003. Vol. 86. № 11. P. 995-1000.
153. Roujeau J. C. Risk factors for erysipelas of the leg (cellulitis): case-control study // Br. Med. J. 1999. Vol. 318. P. 1591-1594.
154. Салимова Р.Г., Мурзабаева Р.Т., Егоров В.Б., Хунафина Д.Х. Клинико-иммунологические особенности рожи в г.Уфе // Здравоохранение Башкортостана. 1996. № 6. С. 39-43.
155. Gupta A.K. Non-dermatophyte onychomycosis // J. Dermatol. Clin. 2003. Vol. 21. № 2. P. 257-268.
156. Haneke E. The scope of onychomycosis: epidemiology and clinical features // Int. J. Dermatol. 1999. Vol. 38. № l-2. P. 7-12.
157. Пак Е.Ю. Микоз стоп у больных с рецидивирующим рожистым воспалением нижних конечностей: дисс… канд. мед. наук. СПб, 2009. 136 с.
158. Macura A.B., Gasinska Т., Pawlik В. Nail susceptibility to fungal infections in patients with hypothyroidism and hyperthyroidism // Przegl. Lec. 2005. Vol. 62. № 4. P. 218-221.
159. Tosti A., Hay R., Arenas-Guzman R. Patients at risk of onychomycosis-risk factor identification and active prevention // J. Eur. Acad. Dermatol. Venerol. 2005. Vol. 19. № l. P. 13-16.
160. Рахманова А.Г. ВИЧ-инфекция (клиника и лечение). СПб.:ССЗ, 2000. 370 с.
161. Хаитов Р.М., Чувиров Г.Н. Иммунопатогенетические аспекты ВИЧ-инфекции и СПИД // Иммунология. 1994. № 5. С. 6-12.
162. Ермак Т.Н. Клинические особенности оппортунистических заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией в России: автореф. дисс. докт. мед. наук. М., 1999. 58 с.
163. Ilkit M., Durdu M. Tinea pedis: The etiology and global epidemiology of a common fungal infection // Critical Reviews Microbiol. 2014. № 1. P. 1-15.
164. Da Silva B.C.M., Paula C.R., Auler M.E. et al. Dermatophytosis and immunovirological status of HIV-infected and AIDS patients from Sao Paulo city, Brazil // Mycoses. 2014. № 1.
165. Ибрагимова Л.Э. Организация работы дерматовенеролога по совершенствованию диагностики и профилактики ВИЧ/СПИДА у лиц призывного возраста: дисс….. канд. мед наук. СПб, 2006. 19 с.

Литература

1. Потекаев Н.Н., Корсунская И.М., Серов Н.Д. Микотическая инфекция в России: заболеваемость, клинические характеристики, опыт терапии отечественными антимикотиками // Клиническая дерматология и венерология. 2006. № 3. С. 92-95.
2. Burzykowski T., Molenberghs G., Abeck D. High prevalence of foot diseases in Europe: results of Achilles Project // Mycoses. 2003. Vol. 46. № 11-12. Р. 496-505.
3. Елинов Н.П. Медицинская микология к XXI веку - в начале третьего тысячелетия // Проблемы медицинской микологии. 2000. № 2. С. 6-12.
4. Сергеев А.Ю., Иванов О.Л., Сергеев Ю.В. Исследование современной эпидемиологии онихомикоза // Вестник дерматологии и венерологии. 2002. № 3. С. 31-35.
5. Соколова Т.В., Малярчук А.П., Малярчук Т.А. Клинико-эпидемиологический мониторинг поверхностных микозов в России и совершенствование терапии // Клиническая дерматология и венерология. 2011. № 4. С. 27-31.
6. Соколова Т.В., Малярчук А.П., Малярчук Т.А. Результаты многоцентрового исследования по изучению поверхностных микозов кожи в регионах Российской Федерации и оценке эффективности их лечения сертаконазолом // Клиническая дерматология и венерология. 2013. № 5. С. 28-39.
7. Рукавишникова В. М. Микозы стоп. М.: Эликс Ком, 2003. 330 с.
8. Разнатовский К.И., Родионов А.Н., Котрехова Л.П. Дерматомикозы: руководство для врачей. С.Пб, 2003. 184 с.
9. Roseeuw D. Achilles foot screening project: preliminary results of patients screened by dermatologists // J. Europ. Acad. Dermatol. Venereol. 1999. Vol. 12. № 1. Р. 6-9.
10. Кубанова А.А., Мартынов В.А., Лесная И.Н. Организация дерматовенерологической помощи: достижения и перспективы // Вестник дерматологии и венерологии. 2008. № 1. С. 4-22.
11. Петрасюк О.А. Новые подходы к комплексной терапии микозов стоп: автореф. дис. … канд. мед. наук. Екатеринбург, 2007. 117 с.
12. Хисматулина И.М. Микоз стоп: рационализация терапии: дисс….. канд. мед наук. М., 2009. С. 107
13. Бедриковская И.А. Медико-организационные аспекты профилактики дерматомикозов на муниципальном уровне: дис… канд. мед. наук. М., 2009. 109 с.
14. Федотов В.П., Горбунцов В.В. Грибы как осложняющий фактор дерматозов (патогенез, клинические особенности и терапия) // Дерматология. Косметология. Сексопатология. 2006. Т. 9. № 1-2. С. 5-8.
15. Абидова З.М., Цой М.Р. Эпидемиологический скрининг грибковых заболеваний в Узбекистане // Успехи медицинской микологии: Матер. III Всерос. конгр. по мед. микологии. М., 2005. Т. 6. С. 38.
16. Егизбаев М.К., Тулепова Г.А., Султанбекова Г.Б. и др. Анализ заболеваемости заразно-кожными заболеваниями в Южно-Казахстанской области Республики Казахстан // Успехи мед. микологии: Матер. IV Всерос. конгр. по мед. микологии. М., 2006. Т. 8. С. 9-10.
17. Усубалиев М.Б., Касымов О.Т., Балтабаев М.К. Динамика заболеваемости дерматомикозами в Кыргызской Республике в 2000-2010 гг. // Медицина Кыргызстана. Бишкек. 2011. № 7. C. 43-45.
18. Schmid-Wendtner M.H., Korting H. Topical terbinafine. Reduction of duration of therapy for tinea pedis // Hautarzt. 2008. Vol. 59. № 12. P. 986-991.
19. Martinez-Roig A., Torres-Rodriguez I. Depmatophytoses in children and adolescents. Epidemiological study in the city of Barselona, Spain // Mykosen. 1986. Vol. 24. № 7. P. 311-315.
20. Cojocaru I., Dulgheru L. Considerations a propos de Pincidence de certaines dermatomycoses chez des maladies de different groups d’ages // Mycosen. Barcelona, Spain, 1986. Vol. 30. P. 434-439.
21. Cheng S., Chong L. A prospective epidemiological study on tinea pedis and onychomycosis in Hong Kong // Chinese Med. Journal. 2002. Vol. 115. № 6. P. 860-865.
22. Evans E.G. Nail dermatophytosis: the nature and scale of the problem // J. Derm. Treatment. 1990. № 1. P. 47-48.
23. Whittam L.R., Hay R.J. The impact of onychomycosis on quality of life // Clin. Exp. Dermatol. 1997. Vol. 22. № 2. P. 87-9.
24. Perea S., Ramos M.J., Garau M., Gonzalez A. Prevalence and risk factors of tinea unguium and tinea pedis in the general population in Spain // J. Clin. Microbiol. 2000. Vol. 38. № 9. Р. 3226-3230.
25. Степанова Ж.В., Новоселов А.Ю., Воробьев И.А. Результаты клинического изучения 1% крема Тербизил при лечении микозов гладкой кожи // Consilium Medicum. Приложение «Дерматовенерология». 2004. № 2. С. 5-7.
26. Котрехова Л.П., Разнатовский К.И. Этиология, клиника, лечение дерматомикозов у больных сахарным диабетом // Проблемы медицинской микологии. 2005. Т. 7. № 4. C.13-18.
27. Valichanov U.A., Hamidov S.A., Baltobaev M.K. Dynamics and structure of dermatomycoses // JEADV. 2004. Vol. 18. № 1. P. 102-103.
28. Baran R., Hay R., Perrin C. Superficial white onychomycosis revisited // JEADV. 2004. Vol. 18. № 5. P. 569-571.
29. Vender R.B., Lynde C.W., Poulin Y. Prevalence and epidemiology of onychomycosis // J. Cutan. Med. Surg. 2006. Vol. 10. № 2. P. 328-333.
30. Tan H.H. Superficial fungal infections seen at the National Skin Centre, Singapore // Nippon Ishinkin Gakkai Zasshi. 2005. Vol. 46. № 2. P. 77-80.
31. Svejgaard E.L. Oral ketokonazole as an alternative to griseofulvin in recalcitrant dermatophyte infections and onychomycosis // Acta Dermatol. Venerol. 1985. Vol. 65. Р. 143-149.
32. Котрехова Л. П. Этиология, патогенез, клинические формы микоза стоп и основные методы его лечения // РМЖ. 2010. Т. 18. № 2. C. 770.
33. Sehgal V.N., Aggarwal A.K., Srivastava G. et al. Onychomycosis: a 3-year clinicomycologic hospital-based study // Skinmed. 2007. Vol. 6. № 1. Р. 11-17.
34. Сергеев Ю. В., Шпигель Б. И., Сергеев А. Ю. Фармакотерапия микозов. М.: Медицина для всех. 2003. 200 с.
35. Курников Г.Ю., Балчугов В.А. Эпидемиологические особенности онихомикозов // Успехи мед. микологии: Матер. IV Всерос. конгресса по мед. микологии. М., 2006. Т. 8. C. 11-12.
36. Escobar M.L., Carmona-Fonseca J. Onychomycosis por hongos ambientales no dermatofiticos // Rev. Iberoam Micol. 2003. № 20. Р. 6-10.
37. Саркисян Э.Ю. Встречаемость онихомикоза в Армении по данным медицинского центра «New Med» // Успехи мед. микробиологии: Матер. V Всерос. конгресса по мед. М., 2007. Т. 10. C. 13-14.
38. Alvarez M.I., Gonzalez L.A., Castro L.A. Onychomycosis in Cali, Colombia // Mycopathol. 2004. Vol. 158. № 2. Р. 181-186.
39. Немкаева Р. М. Микозы стоп и кистей у детей и подростков: автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 1973. С. 22.
40. Степанова Ж. В. Современные методы терапии микозов у детей // Успехи мед. микологии: Матер. I Всерос. конгресса по мед. микологии. М., 2003. Т. 2. C. 178-179.
41. Gupta A.K., Ryder J.E. How to improve cure rates the management of onychomycosis // Dermatol. Clin. 2003. Vol. 21. P. 499-505.
42. Lateur N., Mortaki А., Andre J. Two hundred ninety-six cases of onychomycosis in children and teenagers: a 10-year laboratory survey // Pediatr. Dermatol. 2003. Vol. 20. № 5. Р. 385-388.
43. Gunduz T., Metin D.Y., Sacar T. et al. Onychomycosis in primary school children: association with socioeconomic conditions // Mycoses. 2006. Vol. 49. № 5. P. 431-433.
44. Turner R.R., Testa M.A. Measuring the impact of onychomycosis on pacient guality of life // Qual. Life Res. 2000. № 1. P. 39-53.
45. Довжанский С.И. Качество жизни - показатель состояния больных хроническими дерматозами // Вестник дерматологии и венерологии. 2001. № 3. С. 12-13.
46. Shaw S.W., Joish V.N., Coons S.J. Onychomycosis: health-related duality of life considerations // Pharmacoeconomics. 2002. Vol. 20. P. 23-36.
47. Mistik S., Ferahbas A., Кос A.N. et. al. What defines the quality of patient care in tinea pedis // Eur. Acad. Dermatol. Venereol. 2006. Vol. 20. P. 158-165.
48. Васенова В.Ю., Чернов Д.Н., Бутов Ю.С. Некоторые аспекты психологического статуса больных онихомикозами // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2007. № 2. С. 59-63.
49. Assaf R.R., Elewsky B.E. Intermittent fluconuzole dosing in patients with onychomycosis: Results of a pilot study // J. Am. Acad. Dermatol. 1996. Vol. 35. Р. 216-219.
50. Андреева Р.С. Эпидемиология и профилактика микоза стоп на крупном металлургическом комбинате в Болгарии: автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 1988. 117 с.
51. Ramanan G., Single G., Kaur P.A.

Т.В. Соколова, А.П. Малярчук, Т.А. Малярчук
Медицинский институт усовершенствования врачей ФГБОУ ВПО МГУПП

В 2012-2013 гг. проведено многоцентровое исследование по изучению встречаемости поверхностных микозов кожи у амбулаторных больных на дерматологическом приеме. В исследовании приняли участие 174 врача из 50 городов РФ. Изучено 5025 анкет. Преобладали дерматофитии (55,4%). Доля микозов стоп составила 35,7%. Эпидермофития в 1,4 раза преобладала над рубромикозом. Преобладали интертригинозная форма эпидермофитии стоп (41,2%) и сквамозно-гиперкератотическая формы рубромикоза. Минимальный онихомикоз зарегистрирован у 25,2% больных. Гипертрофический тип онихомикоза наблюдался в 51,8% случаев, исключительно в области мизинца. Нормотрофический тип онихомикоза зарегистрирован в 48,2% случаев, чаще на III-IV пальцах. Доказана высокая терапевтическая эффективность крема сертаконазол (Залаин) при лечении микозов стоп. Через 1 мес выздоровление наступило практически у всех больных с эпидермофитией (99,6%) и рубромикозом (95,7%) стоп без онихомикоза и у большинства (82,5%) пациентов с микозом стоп, сопровождающимся минимальным онихомикозом. Побочные эффекты лечения не зарегистрированы.
Ключевые слова: микоз стоп, эпидермофития и рубромикоз стоп, онихомикоз, дифференциальная диагностика, лечение сертаконазолом.

Results of a multicenter trial to investigate the incidence of superficial mycoses in the regions of the Russian Federation and to evaluate the efficiency of their treatment with sertaconazole

T.V. SOKOLOVA, A.P. MALYARCHIK, T.A. MALYARCHUK
Medical Institute for Postgraduate Training of Physicians, Moscow State University of Food Production

In 2012-2013, a multicenter trial of the incidence of superficial mycoses was conducted in outpatients when seeing a dermatologist. A total of 174 patients from 50 cities and towns of the Russian Federation participated in the survey. 5,025 questionnaires were analyzed. There was a preponderance of dermatophytosis (55.4%). The proportion of foot mycoses was 35.7%. Epidermophytosis showed 1.4-fold dominance over rubromycosis. The intertrigo form of foot epidermophytosis (41.2%) and the squamous-hyperkeratotic form of rubromycosis were prevalent. Minor onychomycosis was recorded in 25.2% of the patients. The hypertrophic type of onychomycosis was observed in one half of cases (51.8%) uniquely in the area of the little toe. The normotrophic type of onychomycosis was recorded in 48.2% of cases, more often in 3-4 toes. Certaconazole (Zalain) cream was proved to have a high therapeutic efficacy in treating foot mycoses. One month later, recovery occurred in virtually all the patients with foot epidermophytosis (99.6%) and rubromycosis (95.7%) without onychomycosis and in most patients (82.5%) with foot mycosis accompanied by minor onychomycosis. No side effects due to treatment were recorded.
Key words: foot mycosis, foot epidermophytosis and rubromycosis, onychomycosis, differential diagnosis, sertaconazole.

Поверхностные микозы кожи (ПМК) являются проблемой практического здравоохранения во всех странах мира . Они регистрируются у 20% на- селения земли . Результаты многоцентрового исследования , проведенного в 2003 г. в 16 странах Европы с обследованием более 70 тыс. человек, показали, что микозы зарегистрированы в 35% случаев. Этим данным противоречат результаты, полученные дерматологами Испании. При целевом обследовании населения микозы стоп выявлены только в 2,9% случае, а онихомикозы - в 2,8% . Оппортунистическими микозами в мире страдают более 2,5 млн человек .

Доля ПМК в структурe дерматозов достигает 37-40%. Число больных ПМК за 10 лет увеличилось в 2,5 раза, а ежегодный прирост заболеваемости составил 5% . Интенсивный показатель заболеваемости ПМК пациентов, обратившихся в поликлинику медицинского Центра Управления делами Президента РФ в 1990-1999 гг., составил 63,9‰ . В структуре ПМК преобладают дерматофитии, которые регистрируются у 10% населения земли . Дерматофитии занимают второе место после пиодермий . Их нередко называют болезнями цивилизации .

Среди дерматофитий уверенно лидирует микоз стоп (составляет более 1/3 случаев) . По данным российских дерматологов , микозами стоп болеют 10-20% взрослого населения, мужчины в 2 раза чаще, чем женщины, пожилые люди чащe, чем молодежь. В возрасте старше 70 лет микоз стоп регистрируется у каждого второго пациента. В настоящее время микозы стоп нередко выявляют у детей. В Европе каждый третий пациент дерматолога имеет микоз стоп . Публикации из Азии свидетельствуют о том, что микоз стоп у мужчин регистрируется в 1,5-3 раза чаще и его распространенность увеличивается с возрастом . С 2002 г. по 2006 г. заболеваемость микозами стоп и кистей в Российской Федерации увеличилась на 3,9% . В 20-40% случаев при микозах стоп поражаются ногтевые пластинки, что затрудняет тактику ведения больных только топическими антимикотиками . За рубежом онихомикоз выявляется у амбулаторных больных только в 9% случаев .

Рост заболеваемости микозами стоп обусловлен рядом объективных причин. Среди них наиболее значимы сопутствующие заболевания (сахарный диабет, сосудистая недостаточность и др.); прием антибиотиков, цитостатиков, ряда химиотерапевтических препаратов, нарушение иммунного статуса; эволюция патогенных и условно-патогенных грибов, развитие резистентности возбудителей микозов к антимикотикам в результате их бесконтрольного применения и несоблюдения схем лечения, миграция населения, изменение режима питания, низкий культурный уровень населения и др. .

Среди возбудителей микозов стоп в Российской Федерации и странах Европы лидирует Trichophyton rubrum. В России его доля в структуре выделенных культур дерматофитов составляет 80% . Доказана возможность распространения T. rubrum лимфогематогенным путем .

Отмечен интересный факт: лекарственная непереносимость, особенно к антибиотикам пенициллинового ряда, развивается в 4 раза чаще у пациентов с микозом стоп, а аллергический дерматит - в 3 раза чаще . Осложнение микоза стоп вторичной инфекцией наблюдается у 25-30% больных. В этих случаях микозы протекают торпидно и труднее поддаются лечению . С другой стороны, длительная персистенция грибковой инфекции нередко приводит к возникновению или утяжелению течения ряда серьезных аллергических заболеваний, таких как крапивница, атопический дерматит, микробная и истинная экзема, бронхиальная астма, аллергический ринит и др. .

Имеются указания на изменение клинической картины микозов стоп (преобладание скрытых форм заболевания, быстрая хронизация процесса и его распространение) .

Новое тысячелетие ознаменовалось увеличением количества больных с бактериально-грибковыми поражениями кожного покрова. Это обусловлено частым использованием препаратов, обладающих иммуносупрессивным эффектом, добавлением в косметические и гигиенические средства для ежедневного ухода за кожей веществ с выраженным антимикробным эффектом (триклозан, диоксидин), что приводит к нарушению биоценоза кожного покрова . В связи с этим при лечении микозов актуально использовать топические монопрепараты, оказывающие выраженное антимикотическое и антибактериальное действие. Одним из таких средств является крем сертаконазола (Залаин). Эффективность залаина при микозах стоп доказана в многочисленных исследованиях, проведенных как в нашей стране, так и за рубежом .

Цель исследования - по данным амбулаторного приема изучить встречаемость, структуру, особенности течения микозов стоп, существующую практику их лечения и дать оценку эффективности сертаконазола (Залаин) при данной патологии через 7 лет с момента его применения в РФ.

Материал и методы

Работа выполнена в рамках двух многоцентровых исследований, проведенных фирмой «Эгис» (Венгрия) в 2010-2011 гг. и 2012-2013 гг. Использованы два авторских варианта анкет. Первая анкета (2010-2011 гг.) позволила изучить заболеваемость амбулаторных больных ПМК в целом и микозами стоп, в частности, с использованием интенсивного показателя (ИП), который рассчитывали в промилле (‰) на 1000 амбулаторных больных, посетивших дерматолога с разными дерматозами. Вторая анкета (2012-2013 гг.) позволила изучить структуру, особенности течения и эффективность лечения микозов с использование топического антимикотика сертаконазола (Залаина) .

В 2010-2011 гг. в исследования участвовали 62 дерматолога, работающих в 42 ЛПУ в 19 регионах РФ. В течение 2 мес врачи учитывали количество амбулаторных больных (50 398 человек), обратившихся на прием к дерматологу, в том числе с поверхностными микозами кожи (7005 человек) и микозами стоп (1650). В 2012-2013 гг. в многоцентровом исследовании приняли участие 174 врача из 50 городов РФ. Им был предложен авторский вариант унифицированной анкеты «Поверхностные микозы кожи: встречаемость, структура, особенности течения и эффективность лечения». Инструкция по заполнению анкеты была оформлена в виде презентации, в которой был объяснен порядок заполнения каждого ее пункта и приводились фотографии клинических случаев. Анкета позволяла оценить эффективность сертаконазола при разных вариантах течения микозов стоп (эпидермофития и рубромикоз, в том числе с минимальным поражением ногтевых пластинок).

Работа выполнялась в течение 1,5 мес (с 15.10.12 по 31.12.12). Заполнено 5025 анкет.

Статистическую обработку результатов проводили с использованием программы Stastica 6.0. Использовали t-критерий Стьюдента. Уровень достоверности соответствовал 95% (р.

Перед началом исследования были отработаны критерии включения и исключения пациентов.

Критерии включения:
- больные ПМК (дерматофитии, в том числе микозы стоп, поверхностный кандидоз кожи и слизистых оболочек, кератомикозы), включая рецидивирующие и осложненные формы;
- ПМК, в том числе микозами стоп, при неэффективности предыдущего лечения;
- микоз стоп с минимальным поражением ногтевых пластинок. В соответствии с клиническим индексом оценки тяжести онихомикоза Сергеева(КИОТОС) местную терапию можно проводить при поверхностной форме онихомикоза или его дистальной форме при поражении не более 1/3 длины ногтя при отсутствии или умеренно выраженном гиперкератозе .

Критерии исключения:
- другие формы онихомикоза.

Собственные исследования
Результаты первого многоцентрового исследования показали, что доля больных ПМК в структуре дерматологической патологии составила 14%, из них 34,6% приходилось на микозы стоп. ИП заболеваемости ПМК - 94,5‰, дерматомикозами - 62,5‰, микозами стоп - 32,7‰. ИП заболеваемости микозами стоп в городах РФ варьировал от 4,1 (Самара) до 162‰ (Киров). В 11 регионах он превышал общероссийский показатель, а в 8 - был ниже . Это исследование определило цель и задачи второго этапа работы, так как продемонстрировало значимую роль микозов стоп в патологии кожи в целом и среди ПМК в частности.

В данной публикации представлены результаты второго многоцентрового исследования, в котором приняли участие 50 врачей из 174 городов РФ. По лученные результаты основаны на анализе 5025 анкет. Из одного города в исследовании участвовали 1-24 врача, которыми было заполнено от 10 до 644 анкет.

Установлено, что встречаемость ПМК в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) была неоднозначной. Более половины выборки (55,4%) составляли больные дерматофитиями (В.35). Поверхностный кандидоз кожи (В.37) и кератомикозы (В.36) встречались одинаково часто (у 22,4 и 22,2% пациентов соответственно).

Классификация дерматофитий в соответствии с МКБ-10 основана на топике процесса. Зарегистрированы 2784 больных с дерматофитиями. Их встречаемость и структура представлены на рис. 1.

Рис. 1. Структура и встречаемость дерматофитий (МКБ-10) на амбулаторном приеме врачей РФ (n=2784).

В структуре дерматофитий лидировал микоз стоп, составивший более 35,7% случаев. Второе место занимали дерматофитии крупных складок, зарегистрированные более чем у 26,4% больных. Практически каждый пятый пациент (20,9%) имел микоз туловища. Дерматофитии других локализаций регистрировались реже: конечностей (кроме стоп и кистей) - в 7,8% случаев, кистей - в 6,3%, лица - в2,9%.

Изучена встречаемость нозологических форм микозов стоп у 995 больных амбулаторного приема. Мужчины достоверно в 1,4 раза преобладали над женщинами (57,8 и 42,3% соответственно; p

Рис. 2. Встречаемость микозов стоп с учетом возраста больных.

На рис. 2 представлено распределение больных микозами стоп с учетом возраста. Отмечена четкая тенденция к увеличению распространенности микоза стоп с возрастом. В выборке достоверно преобладали лица старше 50 лет (37,8%). В 1,8 раза реже микоз регистрировался в возрасте 40-49 лет и в 1,6 раза реже у 30-39-летних. Дети болели крайне редко (1,3%), а на возрастную группу от 10 до 29 лет приходилось 17,8%. Давность заболевания (рис. 3) до 1 мес и более встречалась одинаково часто (40,9 и 49,1% случаев). Существенно, что 17,2% больных болели более 1 года. Более 36,3% пациентов имели сопутствующую патологию (рис. 4).

Рис. 3. Распределение больных микозами стоп с учетом давности заболевания.

Рис. 4. Структура и встречаемость сопутствующей патологии у больных микозами стоп.

Наиболее часто регистрировался сахарный диабет (25,4% случаев), несколько реже - вегетососудистая дистония (22,2%) и разные дерматозы (атопический дерматит, псориаз и др. - 16,9%). Последнее указывает на наличие у врачей настороженности в отношении микозов стоп и необходимость учитывать возможность грибов выступать в роли триггерного фактора, отягощающего течение дерматозов разного генеза. Нередко (в 14,8% случаев) микоз стоп возникал на фоне сердечно-сосудистой патологии, реже (9,5%) - органов пищеварения.

Анализ анкет позволил оценить существующую практику лечения микозов стоп в амбулаторных условиях (рис. 5). Ранее лечение получали 49,8% больных, в том числе 100% топическими антимикотиками, а системными - всего 6,8%. Отсутствие эффекта от лечения и рецидивы заболевания зарегистрированы у 36,3% больных, ранее лечившихся препаратами из группы азолов, 34,4% - аллиламинов, 10,8% – нафтифинов и 17,5% - препаратами других групп.

Рис. 5. Группы антимикотиков, применяемые больных микозами стоп до проведения настоящего исследования.

По данным российских дерматологов, эпидермофития стоп в 1,4 раза преобладала над рубромикозом (58,5 и 41,5% соответственно). Это не случайно, так как по условиям эксперимента в выборку не должны были включаться пациенты с микозом стоп, протекающим с поражением ногтевых пластинок (за исключением случаев, отмеченных в критериях включения). Такая форма онихомикоза преобладает при эпидермофитии. Важно отметить, что диагноз заболевания ставился клинически и бактериоскопически. Последний метод позволял определить только нити мицелия без видового определения возбудителя. Это также могло повлиять на статистику учета нозологических форм микоза стоп. Кроме того, можно предположить и недостаточное знание врачами амбулаторного приема дифференциально-диагностических критериев эпидермофитии и рубромикоза стоп.

В связи с этим мы приводим дифференциально-диагностические критерии эпидермофитии и рубромикоза стоп с акцентом на клиническую картину заболевания (таблица).

Таблица 1.
Дифференциально-диагностические критерии эпидермофитии и рубромикоза стоп

Признак	Эпидермофития стоп	Рубромикоз стоп
Возбудитель	T. mentagrophytes var. interdigitale	T. rubrum (purpureum)
Заболеваемость	10-40% от микозов стоп	60-90% от микозов стоп
Предрасполагающие факторы	Повышенная потливость стоп	Сухость кожных покровов. Прием антибиотиков, цитостатиков, гормонов, антидепрессантов
Жалобы	Зуд, опрелость в межпальцевых складках, высыпания в области свода стопы	В большинстве случаев протекает бессимптомно. Больные чаще обращаются при поражении ногтевых пластинок
Клинические варианты	Интертригинозная Сквамозная Дисгидротическая Острая	Дисгидротическая экссудативная Сквамозно-гиперкератотическая
Локализация процесса	Только стопы	Стопы и кисти
Преимущественная локализация на стопах	I и IV межпальцевые складки Свод стопы	Все межпальцевые промежутки Вся подошва Боковые поверхности и тыльная сторона стоп Тыл пальцев
Клинические проявления	Интертригинозная эпидермофития - опрелость, мацерация, трещины и эрозии в межпальцевых складках стоп Дисгидротическая эпидермофития - сгруппированные напряженные пузырьки в области свода стопы, нередко сливающиеся в многокамерные пузыри, эрозии, пустулы, серозные и гнойные корочки Сквамозная эпидермофития - небольшое шелушение в области свода стоп	Сквамозно-гиперкератотическая - гиперемия кожи, инфильтрация, гиперкератоз, муковидное шелушение, резкая выраженность кожных борозд на поверхности Дисгидротическая экссудативная - см. дисгидротическую эпидермофитию. Но процесс захватывает всю подошву и распространяется на боковые поверхности и тыльную сторону стопы
Поражение ногтевых пластинок на стопах	Чаще I и V пальцы, преимущественно по нормотрофическому типу	Поражаются все ногтевые пластинки, преимущественно по гипертрофическому типу
Поражение кистей	Возможно, но причина не грибок, а аллергическая реакция на него. Возникают везикулезные и везикуло-буллезные эпидермофитиды	Кисти поражаются грибком. Не может быть поражения кистей без поражения стоп. Заболевание чаще протекает как сквамозно-гиперкератотическая форма с минимальными клиническими проявлениями за счет частого мытья рук
Поражение ногтевых пластинок кистей	Не характерно	Нередко вовлекаются в процесс, особенно при большой давности заболевания

Указанные клинические критерии позволяют врачу уже на амбулаторном приеме с достаточной долей вероятности поставить этиологический диагноз микоза стоп. Ошибка в диагностике может отражаться на эффективности лечения. Лечение рубромикоза более длительное.

Рис. 6. Встречаемость клинических форм эпидермофитии стоп у больных на амбулаторном приеме (n=582).

Рис. 7. Клинические варианты эпидермофитии стоп у больных на амбулаторном приеме.
а - интертригинозная, б - дисгидротическая, в - сквамозная.

Изучена встречаемость клинических форм эпидермофитии стоп у 583 пациентов (рис. 6). Преобладала интертригинозная форма (41,2%). Около 31,3% имели сквамозную форму, около 23,4% - дисгидротическую. В 4,1% случаев форма не была уточнена. На рис. 7 представлены фотографии больных с разными клиническими вариантами эпидермофитии стоп. Встречаемость клинических форм рубромикоза стоп у 413 больных представлена на рис. 8. Сквамозно-гиперкератотическая форма в 2,2 раза преобладала над дисгидротически экссудативной (63,2 и 29,1% соответственно) (рис. 9). По условиям исследования в выборку не должны были включаться пациенты с онихомикозами, однако по анкетам они зарегистрированы у 251 (25,2%) из 995 больных с микозами стоп. При этом поражались 1-2 ногтевые пластинки II-V пальцев. Гипертрофический (51,8%) и нормотрофический (48,2%) типы онихомикоза встречались одинаково часто. Гипертрофический тип наблюдался исключительно в области мизинца. При этом гиперкератоз был выражен слабо (рис. 10). Нормотрофический тип онихомикоза наблюдался на III-IV пальцах.

Рис. 8. Встречаемость клинических форм рубромикоза стоп
у больных на амбулаторном приеме (n=413).

Рис. 9. Клинические варианты рубромикоза стоп у больных на амбулаторном приеме.
а - дисгидротически-экссудативная; б, в - скамозно-гиперкератотическая.

Рис. 10. Дисгидротически-экссудативная форма рубромикоза стоп.
Гипертрофическая форма онихомикоза на мизинце.

Микоз стоп, осложненный вторичной пиодермией и микотической экземой, зарегистрирован у 51 (5,1%) больного. Вторичная пиодермия в 2 раза преобладала над микотической экземой (66,7% по сравнению с 33,3%) (рис. 11). Лабораторно диагноз микоза стоп подтвержденн в 91% случаев. Основной метод диагностики – бактериоскопический.

Рис. 11. Микоз стоп, осложненный вторичной пиодермией (а)
и микотической экземой (б).

По условиям эксперимента для лечения ПМК был использован топический антимикотик сертаконазол (Залаин). Выбор препарата был обусловлен несколькими причинами:

• Залаин применяется более чем в 60 странах мира. В России используется с 2006 г.;
• в мировом масштабе эффективность и безопасность препарата подтверждены при лечении более 8 млн больных;
• благодаря накопленному опыту по безопасности Залаин в 2012 г. получил статус безрецептурного препарата;
• Залаин относится к новому поколению антимикотических препаратов, обладающих фунгицидным и фунгистатическим действием;
• спектр специфической активности препарата достаточно широк. Он вызывает гибель дерматофитов, дрожжеподобных грибов, липофильных дрожжей, условно-патогенных плесневых грибов, грам-положительных штаммов стафило- и стрептококков, трихомонад;
• Залаин в виде монотерапии с успехом используется при микозах, осложненных вторичной бактериальной инфекцией;
• высокая липофильность сертаконазола приводит к его накоплению в глубоких слоях кожи, что обеспечивает сохранение в ней эффективной терапевтической концентрации в течение 48 ч после аппликации;
• резистентность возбудителей микозов к Залаину не зарегистрирована;
• рецидивы микозов после полноценного курса лечения практически отсутствуют;
• препарат не обладает системным действием, не вызывает побочных эффектов и хорошо переносится больными;
• длительность назначения препарата определяется индивидуально в зависимости от особенностей клинического случая и в среднем составляет 2-4 нед;

Залаин можно применять у детей со 2-го месяца жизни месяца жизни. В соотвествии с инструкцией по применению Залаина, его втирали в очаги поражения 2 раза в сутки. Топическая терапия антимикотиками применена 94% больных, только 6% получали и системные антимикотики. Эффективность терапии оценивали через 1, 2 и 4 нед. Для этого использовали следующие критерии: выздоровление, значительное улучшение, улучшение. Кроме того, рассчитывали критерий общей терапевтической эффективности. Его определяли как сумму выздоровевших больных и больных со значительным улучшением. Если этот показатель превышает 80%, то препарат считатся эффективным.

Оценка эффективности лечения микозов стоп Залаином проведена с учетом клинической формы заболевания. Выделены три группы: больные эпидермофитией стоп (1-я группа), рубромикозом стоп без поражения ногтевых пластинок (2-я группа) и микозом стоп с минимальным поражением ногтевых пластинок (3-я группа). Результаты исследования представлены на рис. 12. Через 1 нед после применения Залаина выздоровевших в трех группах практически не было. Однако значительное улучшение процесса отметил каждый пятый пациент в 1-й группе (20,7%), каждый шестой - во 2-й (15,9%) и 8,8% - в 3-й. Через 2 нед выздоровление зарегистрировано у 27% больных эпидермофитией стоп и 14,6% больных рубромикозом стоп без поражения ногтевых пластинок. В эту группу входили больные с локализованным процессом (поражение 1-2 межпальцевых складок, при высыпаниях только в области свода стопы или при минимальных проявлениях гиперкератоза). Выздоровление 18,7% больных с микозами стоп, протекающими с минимальным поражением ногтевых пластинок, наступило у пациентов, выполнявших рекомендации врача, которые включали теплые мыльно-содовые ванночки для стоп, тщательное механическое удаление ножницами или маникюрными кусачками пораженного края ногтевой пластинки, соскабливание верхнего блестящего слоя ногтя с последующим втиранием Залаина. Общий терапевтический эффект (выздоровление и значительное улучшение) был досточно высоким уже через 2 нед и составлял 91% в 1-й группе, 69,5% - во 2-й и 70,1% - в 3-й. Через 1 мес выздоровление наступило практически у всех больных с эпидермофитией (в 99,6% случаев) и рубромикозом (в 95,7% случаев) стоп без онихомикоза и у большинства (82,5%) пациентов с микозом стоп, сопровождавшимся минимальным онихомикозом. При этом общий терапевтический эффект составил 99,8, 99,6 и 97,2% соответственно. В 3-й группе значительное улучшение зарегистрировано у 14,7% больных. Разрешились кожные проявления микоза стоп, но пораженная ногтевая пластинка полностью не отросла, что было типично для лиц старшей возрастной группы. Медикаментозных осложнений и побочных эффектов врачи зарегистрировано.

Рис. 12. Эффективность лечения микозов стоп с учетом клинической формы заболевания.

Заключение

Результаты многоцентрового исследования по изучению встречаемости ПМК у амбулаторных больных на дерматологическом приеме свидетельствуют о резком преобладании дерматофитий (55,4%), в структуре которых лидировал микоз стоп.

Сравнительный анализ данных двух исследований, проведенных с интервалом в 1 год в разных регионах Российской Федерации (2010-2011 гг. и 2012-2013 гг.), позволяет утверждать, что микозы стоп в структуре ПМК составляют более 1/3 случаев (34,6 и 35,7% соответственно).

Отмечена четкая тенденция к увеличению распространенности микоза стоп с возрастом. Наиболее значимой группой риска являются лица старше 50 лет (37,8%). Дети болели крайне редко (1,3%). Микоз стоп более чем у 1/3 пациентов протекал на фоне сопутствующей патологии. В связи с проблемой формирования резистентности возбудителей микозов к антимикотикам особый интерес представляла существующая практика лечения микозов стоп в амбулаторных условиях. Половина больных ранее получали антимикотик. В большинстве случаев отсутствие эффекта лечения и рецидивы заболевания зарегистрированы при применении препаратов из группы азолов и аллиламинов, реже - нафтифинов и других групп.

Преобладание эпидермофитии стоп над рубромикозом в 1,4 раза связано с условиями эксперимента, основным из которых была возможность включать в выборку только тех пациентов с онихомикозом, у которых его лечение в соответствии с индексом КИОТОС можно проводить только топическими антимикотиками. Такая ситуация более типична для эпидермофитии. На большом контингенте больных показано, что в структуре эпидермофитии стоп преобладала интертригинозная форма, а сквамозная и дисгидротическая встречались реже. При рубромикозе сквамозно-гиперкератотическая форма в 2,2 раза преобладала над дисгидротически-экссудативной. Минимальный онихомикоз зарегистрирован у 25,2% больных с микозами стоп. Гипертрофический тип онихомикоза наблюдался в 51,8% случаев, исключительно в области мизинца. Нормотрофический тип онихомикоза отмечен в 48,2% случаев, чаще на III-IV пальцах. Доказана высокая терапевтическая эффективность крема сертаконазол (Залаин) при лечении микозов стоп. Через 1 мес выздоровление наступило практически у всех больных с эпидермофитией (99,6%) и рубромикозом (95,7%) стоп без онихомикоза, а также и у большинства (82,5%) пациентов с микозом стоп, сопровождавшимся минимальным онихомикозом. При этом общий терапевтический эффект (выздоровление и значительное улучшение) составил 99,8, 99,6 и 97,2% соответственно. Приступая к лечению топическим антимикотиком больных с минимальным онихомикозом, врач обязан разъяснить пациенту, что условием успешной терапии является тщательное механическое удаление поврежденного края ногтевой пластинки и соскабливание ее поверхностного блестящего слоя.

ЛИТЕРАТУРА

1. Айзятулов Р.Ф. Грибковые заболевания кожи (лекции). Журн дерматовенерол и косметол 2001; 1: 35-49.
2. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Грибковые инфекции: Руководство для врачей. М: Бином-пресс 2003.
3. Потекаев Н.Н., Корсунская И.М., Серов Н.Д. Микотическая инфекция в России: заболеваемость, клинические характеристики, опыт терапии отечественными антимикотиками. Клин дерматол и венерол 2006; 3: 92-95.
4. Иванова М.А., Огрызко Е.В., Бендриковская И.А. Динамика заболеваемости дерматомикозами в РФ в 2003-2007 гг. Клин дерматол и вене-рол 2009; 2: 26-31.
5. Burzykowski T., Molenberghs G., Abeck D. High prevalence of foot diseases in Europe: results of Achilles Project. Mycoses 2003; 46: 496-505.
6. Perea S., Ramos M.J., Garau M., Gonzalez A. Prevalence and risk factors of tinea unguium and tinea pedis in the general population in Spain. J Clin Microbiol 2000; 38: 9: 3226-3230.
7. Елинов Н.П. Медицинская микология к XXI веку – в начале третьего тысячелетия. Пробл мед микол 2000; 2: 6-12.
8. Сергеев А.Ю., Иванов О.Л., Сергеев Ю.В. Исследование современной эпидемиологии онихомикоза. Вестн дерматол и венерол 2002; 3: 31- 35.
9. Сергеев А. Ю. Грибковые заболевания ногтей. 2-е изд. М: Национальная академия микологии. Медицина для всех 2007.
10. Рукавишникова В.М. Микозы стоп. М 2003.
11. Сергеев Ю.В., Шпигель Б.И., Сергеев А.Ю. Фармакотерапия микозов. Медицина для всех 2003.
12. Зуев А.В. Анализ действия брендов и дженериков в микологии. Клин дерматол и венерол 2005; 1: 80-82.
13. Горячкина М.В., Белоусова Т.А., Потекаев Н.Н. Сертаконазол в местном лечении поверхностных микозов кожи. Клин дерматовенерол 2012; 5: 42-47.
14. Разнатовский К.И., Родионов А.Н., Котрехова Л.П. Дерматомикозы: руководство для врачей. СПб 2003.
15. Лещенко В.М. Грибковые заболевания: современное состояние проблемы. Междунар мед журн 1999; 5: 3: 51-55.
16. Соколова Т.В., Малярчук А.П., Малярчук Т.А. Клинико-эпидемиологический мониторинг поверхностных микозов в России и совершенствование терапии. Клин дерматол и венерол 2011; 4: 27-31.
17. Степанова Ж.В., Новоселов А.Ю., Воробьев И.А. Результаты клинического изучения 1% крема Тербизил при лечении микозов гладкой кожи. Cons Med (Дерматовенерология) 2004; 5-7.
18. Котрехова Л.П., Разнатовский К.И. Этиология, клиника, лечение дерматомикозов у больных сахарным диабетом. Пробл мед микол 2005; 7: 4: 13-18.
19. Лукашева Н.Н. Особенности клинической диагностики дерматофи-тий. Cons Med (Дерматология) 2007; 2: 24-28.
20. Белоусова Т.А. Паховая дерматофития: этиология, клиника, современные возможности терапии. РМЖ 2008; 333: 23: 1555-1558.
21. Schmid-Wendtner M.H., Korting H. Topical terbinafine. Reduction of duration of therapy for tinea pedis. Hautarzt 2008; 59: 12: 986-991.
22. Stock I. Antimycotic therapy of Tinea pedis and other foot mycoses. Med Monatsschr Pharm 2008; 31: 7: 247-258.
23. Valichanov U.A., Hamidov S.A., Baltobaev M.K. Dynamics and structure of dermatomycoses. JEADV 2004; 18: 1: 102-103.
24. Кубанова А.А., Мартынов В.А., Лесная И.Н. Организация дерматовенерологической помощи: достижения и перспективы. Вестн дерма-тол венерол 2008; 1: 4-22.
25. Баткаев Э.А., Верхогляд И.В., Аветесян С.С. Терапия микозов стоп с помощью комплексного аппарата АЛОМ. Эксп и клин дерматокос-метол 2007; 5: 10-12.
26. Evans E.G. Nail dermatophytosis: the nature and scale of the problem. J Dermatol Treatment 1990; 1: 47-48.
27. Кубанова А.А., Потекаев Н.С., Потекаев Н.Н. Руководство по практической микологии. М: ФИД Деловой экспресс 2001.
28. Белоусова Т.А., Горячкина М.В., Грязева Т.М. Принципы наружной терапии дерматозов сочетанной этиологии. Cons Med (Дерматология) 2011; 2: 16-20.
29. Havlickova B., Czaika V.A., Friedrich M. Epidemiological trends in skin mycoses Worldwide. Mycosis 2008; 51: 4: 2-15.
30. Босак И.А., Котрехова Л.П. Действие изоконазола в отношении избранных бактерий. Пробл мед микол 2010; 12: 4: 49-51.
31. Соколова Т.В., Гладько В.В., Малярчук А.П. Сертаконазол в лекарственной форме «Залаин» при лечении дерматомикозов. Пробл мед микол 2006; 2: 2: 87-88.
32. Мишина Ю.В., Шебашова Н.В. Залаин (cертаконазол) в терапии грибковых заболеваний кожи. Пробл мед микол 2009; 11: 2: 98-99.
33. Евсеенко И.А. Залаин (сертаконазол) в комплексной терапии себо-рейного дерматита. Рецепт 2008; 3: 115-120.
34. Alomar C., Bassas S., Casas M., Crespo V. Multi-centre double-blind trial on the efficacy and safety of sertaconazole 2% cream in comparison with mi-conazole 2% cream on patients suffering from cutaneous mycoses. Arz-neimittel-Forschung 1992; 42: 5A: 767-773.
35. Хамаганова И.В., Карамова А.Э., Кальменсон В.В. Опыт применения препарата залаин при некоторых микотических заболеваниях кожи. Вестн дерматол и венерол 2005; 5: 19-22.
36. Баткаев Э.А. Актуальные проблемы лечения разноцветного лишая в практике дерматокосметолога. Терапия кремом Залаин. Вестн после-дипломн мед обр 2005; 3-4: 45-46.
37. Сергеева И.Г., Криницына Ю.М. Исследование эффективности и безопасности крема залаин (2% сертаконазол) в терапии микозов кожи. Клин дерматол и венерол 2006; 2: 89-91.
38. Адаскевич В.П. Эффективность крема Залаин для местной терапии поверхностных грибковых инфекций кожи. Рецепт 2010; 4: 153-157.
39. Иванов О.Л., Самгин М.А., Монахов С.А., Изюмова И.М. Крем Залаин в терапии микотических поражений кожи. Рос журн кожн и вен бол 2005; 6: 54-57.
40. Новикова Л.А., Бялик Л.Р., Донцова Е.В. Опыт применения крема «За-лаин» в лечении микозов гладкой кожи у пациентов с болезнями соединительной ткани. Пробл мед микол 2009; 11: 2: 103.
41. Хамаганова И.В., Карамова А.Э., Шекрота А.Г., Макушина З.В. Применение сертаконазола в лечении микроспории гладкой кожи. Клин дерматол и венерол 2010; 3: 32-36.