Хирургические доступы к плечевой кости. Оперативные доступы к костям

Страница 21 из 52

Артротомия при эпифизарном остеомиелите осуществляется из переднего либо заднего доступа. Передний доступ более прост, менее травматичен, задний - способствует лучшему оттоку гноя.
Передний доступ. Ребенок лежит на спине, рука отведена. Кожный разрез длиной 2-3 см производят от переднего края акромиального отростка по направлению к sulcus deltoideopectoralis. Тупо раздвигают волокна дельтовидной и подлопаточной мышц, рассекают сумку, дренируют плечевой сустав.
Задний доступ. Больной лежит на здоровом боку, рука на груди. Кожный разрез начинают от латерального края spina scapulae вдоль заднего края дельтовидной мышцы. Волокна последней тупо разводят в стороны, проникая в глубину между m. infraspinatus и т. teres minor. Медиальнее большого бугорка вскрывают сумку и дренируют сустав. Данный доступ травматичный. Его применяют у больных при позднем поступлении, когда уже имеется межмышечная флегмона по задней поверхности плечевого сустава и четко определяется флюктуация.

Доступ к верхней трети плечевой кости.

Передний доступ. Больной лежит на спине, рука на приставном столике. Разрез кожи ведут от акромиального отростка лопатки книзу по s. deltoideopectoralis (рис. 6). По ходу кожного разреза осторожно рассекают фасцию плеча, под которой расположена v. cephalica. Последнюю отодвигают и проникают в межмышечное пространство. Дельтовидную мышцу крючками отодвигают кнаружи, грудную - кнутри. При хроническом остеомиелите либо при дефектах плечевой кости разрез можно продлить. В этих случаях после рассечения кожи проникают в пространство между дельтовидной и двуглавой мышцами, а ниже - между последней и m. brachialis.
Свищи иссекают из отдельного окаймляющего разреза либо меняют направление соответственно локализации свища, отслаивая кожу до уровня указанной борозды.

Рис. 6. Обнажение верхнего конца плечевой кости слева через промежуток между большой грудной и дельтовидной мышцами:
1 - дельтовидная мышца; 2 - клювовидный отросток; 3 - обнаженная кость после рассечения клюво-ключично-реберной фасции; 4 - артерия грудной клетки и плечевого отростка; 5 - подкожная вена; 6 - большая грудная мышца (приведено по В. И. Варламову)
При остром гематогенном остеомиелите надкостницу рассекают на протяжении 1 - 1,5 см, при некрэктомиях, ложных суставах или дефектах ее лучше начинать рассекать на здоровом участке кости, а затем подниматься либо опускаться на патологически измененные.
Передне-латеральный доступ. Положение больного: больной лежит на спине, рука на приставном столике. Разрез кожи производят по борозде, образованной латеральной головкой трехглавой и плечевой мышц. Этот доступ целесообразно применять при локализации воспалительного процесса в области диафиза плечевой кости. Если необходимо расширить разрез кверху, рассекают волокна дельтовидной мышцы. При этом хирург должен следить, чтобы не повредить во время операции косо идущую ветвь подкрыльцевого нерва.
Задний доступ применяют при поражении диафиза (ниже прикрепления дельтовидной мышцы). На этом уровне п. гаdialis переходит с задней поверхности на наружную. Положение больного: ребенок лежит либо па животе с отведенной и фиксированной рукой на приставном столике, либо на здоровом боку. Руку укладывают на грудь в положении внутренней ротации. Разрез кожи производят по средней линии задней поверхности плеча. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и фасции частично остро, а частично тупо раздвигают волокна между наружной и длинной головками трехглавой мышцы, ниже сухожильные волокна рассекают по средней линии и крючками сдвигают в стороны. Учитывая индивидуальные особенности топографии лучевого нерва, необходимо очень осторожно работать в верхнем углу раны. При необходимости выделяют лучевой нерв, начиная с sulcus n. radialis, где он вплотную прилегает к кости, либо несколько ниже, где лучевой нерв вместе с a. collaterals radialis располагается между m. brae hialis et т. brachioradialis. Выделение лучевого нерва можно производить и снизу вверх, начиная от уровня латерального надмыщелка, где n. radialis также расположен между указанными выше мышцами. После выделения нерва его берут на держалку и осторожно отводят в сторону. После этого иссекают свищевые ходы, удаляют рубцовую ткань либо производят некроэктомию.

Рис. 7. Наружный доступ к диафизу плечевой кости:1 - плечевая мышца; 2 - обнаженная кость; 3 - дельтовидная мышца (приведено по В. И. Варламову).
Доступы к средней трети плеча, по существу, те же, что и при локализации воспалительного процесса в верхней трети.

Передний доступ. Больной лежит на спине, рука отведена. Разрезают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию по передней поверхности плеча. Двуглавую мышцу целесообразнее отодвинуть кнутри, так как смещение ее кнаружи в определенной мере ограничивает короткая головка указанной мышцы. М. brachialis расслаивают по ходу волокон и под ней рассекают надкостницу. Этот доступ позволяет обнажить диафиз на всем протяжении без угрозы повреждения сосудисто-нервного пучка. Следует осторожно работать скальпелем, так как в нижнем углу у наружного края двуглавой мышцы проходит n. musculocutaneus.
Наружный доступ. Больной лежит на спине, рука на груди. Кожный разрез следует проводить по проекционной линии, соединяющей акромиальный отросток с наружным надмыщелком. К плечевой кости проникают в промежутке между наружной головкой трехглавой мышцы и наружным краем m. brachialis (рис. 7). При необходимости волокна последней расслаивают - частично остро, а частично тупо. Этот доступ позволяет с минимальной травматичностью обнажить плечевую кость на всем протяжении диафиза. Однако при остром остеомиелите такая необходимость возникает редко. Чаще по указанной проекции производят один или несколько разрезов с целью создания необходимых условий для оттока гноя. При некрэктомиях указанный доступ целесообразен при наличии в этой области втянутых рубцов, которые иссекают, освобождают мышцы и одновременно удаляют секвестры, грануляционную ткань и т. д.
Внутренний доступ. Ребенок лежит на спине, рука отведена в сторону и ротирована кнаружи. Этот доступ применяют при поражении внутреннего надмыщелка. Кожный разрез проводят по проекционной линии, идущей от центра подмышечной впадины до места прикрепления двуглавой мышцы. Последнюю вместе с сосудисто-нервным пучком отводят кпереди и кнаружи. Внутреннюю головку трехглавой мышцы вместе с n. ulnaris - кзади, после чего открывается доступ к внутренней поверхности плечевой кости. Если нужен более широкий доступ, следует отделить от плечевой кости m. coracobrachialis, т. вгасhialis et т. triceps brachii.
Задний доступ. Ребенок лежит на спине либо здоровом боку. Кожу и подкожную клетчатку разрезают по задней поверхности плеча по направлению к локтевому отростку. После рассечения сухожилия трехглавой мышцы тупо расслаивают ее длинную и наружную головки. В глубине раны находят лучевой нерв и вместе с латеральной головкой трехглавой мышцы отводят кнаружи.
Доступы к нижней трети плечевой кости. Учитывая анатомическую особенность строения нижней трети плеча (достаточную его ширину, наличие надмыщелков), доступы к этим образованиям осуществляют спереди, сзади, медиально, латерально; схема поперечного распила приведена на рис. 8.

Наружный доступ. Больной лежит на спине, рука на груди. Разрез производят по линии, соединяющей sulcus bicipitalis lateralis и наружный надмыщелок. После рассечения кожи и фасции тупо проникают в межмышечную щель, образованную наружной головкой трехглавой мышцы с одной стороны и m. extensor carpi radialis longus - с другой, поднимаясь от наружного надмыщелка снизу вверх. В верхней части разреза мышцы следует раздвигать осторожно, чтобы не повредить лучевой нерв. По данным В. Бойчева с соавторами (1961), лучевой нерв проходит здесь на пять поперечных пальцев больного выше наружного надмыщелка. При необходимости m. radialis отодвигают в сторону и берут на держалки. После этого разрез можно продлить кверху.

Рис. 9. Схема поперечного распила правого предплечья на уровне верхней его трети:

Рис. 8. Схема поперечного распила в нижней трети над мыщелками:

1 - двуглавая мышца; 2 - плечевая; 3 - трехглавая; 4 - плечелучевая мышца (приведено по В. И. Варламову). Доступы к плечевой кости: I - передний; II - наружный; III - задний; IV - внутренний

- круглый пронатор; 2 - плечелучевая мышца; 3 - длинный лучевой разгибатель кисти; 4 - короткий лучевой разгибатель кисти; 5 - общий разгибатель пальцев; в - супинатор. Доступы к лучевой кости: I - передний; II - передне-наружный; III - задне-наружный; IV - задний (приведено по Н. В. Гавриловой)

Внутренний доступ. Больной лежит на краю операционного стола, рука на приставном столике. Кожный разрез производят по проекции sulcus biciptalis medialis. После рассечения кожи и фасции проникают в межмышечное пространство, образованное m. brachialis спереди и внутренней головкой трехглавой мышцы - сзади. После отведения плечевой мышцы кпереди,
трехглавой - кзади обнажают плечевую кость. Срединный нерв при этом защищен плечевой, локтевой и трехглавой мышцами.
Задний доступ. Больной лежит на спине, рука согнута в локтевом суставе. Разрез кожи производят от вершины локтевого отростка кверху на необходимую длину. После рассечения кожи и фасции сухожилие трехглавой мышцы тупо раздвигают, а при необходимости надсекают в поперечном направлении. Это дает возможность широко обнажить внутренний и наружный надмыщелки и всю заднюю поверхность нижней трети плеча.

Доступ к костям предплечья

Бывают передний, задний и наружный доступы к лучевой кости. Последний в свою очередь подразделяется на передне-наружный и задне-наружный; схема поперечного распила на уровне верхней трети предплечья приведена на рис. 9.
Задний доступ. Больной лежит на спине, рука на приставном столике, предплечье пронировано.
При остром гематогенном остеомиелите лучевой кости кожный разрез длиною 2,0-2,5 см производят на любом уровне предплечья по проекционной линии, соединяющей шиловидный отросток с наружным надмыщелком плечевой кости. После рассечения кожи и фасции мышцы тупо раздвигают, обнажают надкостницу и производят периостотомию.
При некрэктомиях или костнопластических операциях производят как типичные, так и атипичные разрезы. При этом следует иссечь свищевые ходы, грубые, втянутые рубцы, оставшиеся после прежних периостотомий либо заживших свищей. Кожу разрезают по линии, соединяющей шиловидный отросток и наружный мыщелок.
После рассечения кожи и фасциальных листков проникают в щель между коротким разгибателем кости и общим разгибателем пальцев. Супинатор (при обнажении верхней трети плеча) рассекают кнутри от места вхождения в эту мышцу глубокой ветви лучевого нерва; последний поднадкостнично отделяют от лучевой кости.
Для подхода к средней трети лучевой кости m. abductor pollicis longus et extensor pollicis brevis поднадкостнично отделяют от лучевой кости и отводят медиально. Сухожилие m. pronator teres отводят кнаружи. Нижнюю треть лучевой кости обнажают, проникая между коротким разгибателем большого пальца, сухожилиями лучевых разгибателей с одной стороны, сухожилиями длинного разгибателя большого пальца и общего разгибателя пальцев - с другой. Первые отводят в лучевую сторону, вторые - в локтевую.
Передне-наружный доступ. Больной лежит на спине, рука на приставном столике, в среднем положении между пронацией и супинацией. Разрезают кожу по линии, соединяющей наружную часть головки лучевой кости и шиловидный отросток. После рассечения фасциальных листков проникают в борозду между m. т. brachioradialis et т. flexor carpiradialis. Здесь расположена a. radialis, и нужно быть осторожным, чтобы не ранить ее. Вторая опасность - повреждение поверхностной ветви лучевого нерва, расположенного под m. brachioradialis. После осторожного разведения указанных мышц в стороны обнажают глубжележащий слой - вверху супинатор, а внизу - сухожилие круглого пронатора. К лучевой кости подходят после рассечения указанного мышечного промежутка и надкостницы. При необходимости более широкого доступа пронатор отсекают. При этом следует быть очень осторожным, так как в этом месте проходит косо вниз через всю толщу супинатора глубокая ветвь лучевого нерва.

При указанном разрезе несколько затруднен доступ к эпифизу лучевой кости. Для обнажения эпифиза необходимо рассечь синовиальное влагалище отводящей и разгибающей большой палец мышцы, сдвинуть их с соответствующего костного ложа книзу и к тылу.
Из двух доступов следует отдать предпочтение тыльному, который менее опасен с точки зрения ранения и вовлечения в воспалительный процесс сосудов и нервов; он менее травматичен из-за более поверхностного расположения лучевой кости.
Передний доступ к лучевой кости связан с целым рядом опасностей: повреждение поверхностной и глубокой ветви лучевого нерва, ранение лучевой артерии. Эти опасности возрастают еще в большей мере из-за наличия отека, грубых рубцов, свищевых ходов, нарушающих правильную топографию и структуру тканей. Кроме того, кожа волярной поверхности предплечья более тонкая и обильно снабжена подкожными венозными сосудами и нервами, что также усложняет послеоперационное ведение больных. Поэтому при переднем доступе необходимо сначала выделить лучевую артерию, глубокую и поверхностную ветвь n. radialis, а также точно установить их топографию. A. radialis расположена в верхней трети предплечья в наружном канале между плече- лучевой мышцей и круглым пронатором на передней поверхности супинатора. В средней трети предплечья a. radialis переходит в лучевой канал между плечелучевой мышцей и лучевым сгибателем кисти. В нижней трети предплечья она расположена под фасцией между сухожилиями указанных выше мышц на лучевой кости. В верхней и средней трети предплечья лучевую артерию сопровождает поверхностная ветвь лучевого нерва, в нижней трети он переходит под сухожилие плечелучевой мышцы и на тыл предплечья. Глубокая ветвь лучевого нерва проходит в canalis supinatorius, расположенный в толще одноименной мышцы. Ход нерва в канале изогнут; вступив в канал, нерв огибает головку луча и уходит на предплечье (В. X. Фраучи, 1968).

Различают над- и подключичный доступы. Из косметических соображений предпочитают подключичный.

Положение на операционном столе: больной лежит на спине с валиком под лопатками. При остром гематогенном остеомиелите разрез длиною 2-3 см производят в точке максимальной болезненности. Надкостницу рассекают по передней поверхности, рану дренируют перчаточной резиной.

При хроническом гематогенном остеомиелите длина и локализация разреза зависят от характера оперативного вмешательства и его объема.

При некрэктомии производят атипичные разрезы с иссечением свищевых ходов. Однако и в этих случаях необходимо стремиться к поднадкостничным манипуляциям, поскольку по задней поверхности ключицы проходят a. et v. subclavia и плечевое сплетение, а у медиального конца справа - a. et v. annonima, слева - a. carotis communis. При локализации воспалительного очага в области грудино-ключичного сочленения и наличии затеков в мягких тканях либо при дефекте медиального конца ключицы производят Г-образпый разрез, горизонтальная часть которого идет параллельно и ниже ключицы, вертикальная - по краю грудины. Рассекают волокна большой грудной мышцы. При отсутствии медиального конца ключицы раздвигают волокна подключичной мышцы, под которой определяется пульсация артерии. Последнюю вместе с веной берут на держалки, после чего санируют гнойный очаг, расположенный в мягких тканях.

При костнопластических операциях на ключице применяют, как правило, подключичные доступы либо атипичные разрезы с иссечением старых рубцов.

Доступы к грудине

Различают горизонтальный, вертикальный, линейный и волнообразный разрезы. Волнообразный производят у девочек под молочными железами. Отсепаровав кожу кверху и книзу на необходимое расстояние, обнажают тело грудины и мечевидный отросток. Удобен, но менее рационален в косметическом отношении вертикальный разрез через середину грудины, который также позволяет широко манипулировать на всем протяжении кости. Из этих разрезов при необходимости осуществляют трепанацию грудины для подхода к позадигрудинному пространству.

Доступы к плечевой кости

Передний доступ. Ребенок лежит на спине, рука отведена. Кожный разрез длиной 2-3 см производят от переднего края акромиального отростка по направлению к sulcus deltoideopecto-ralis. Тупо раздвигают волокна дельтовидной и подлопаточной мышц, рассекают сумку, дренируют плечевой сустав.

Задний доступ. Больной лежит на здоровом боку, рука на груди. Кожный разрез начинают от латерального края spina scapulae вдоль заднего края дельтовидной мышцы. Волокна последней тупо разводят в стороны, проникая в глубину между m. infraspinatus и т. teres minor. Медиальнее большого бугорка вскрывают сумку и дренируют сустав. Данный доступ травматичный. Его применяют у больных при позднем поступлении, когда ужз имеется межмышечная флегмона по задней поверхности плечевого сустава и четко определяется флюктуация.

Доступ к верхней трети плечевой кости.

Передний доступ. Больной лежит на спине, рука на приставном столике. Разрез кожи ведут от акромиального отростка лопатки книзу по s. deltoideopectoralis. По ходу кожного разреза осторожно рассекают фасцию плеча, под которой расположена v. cephalica. Последнюю отодвигают и проникают в межмышечное пространство. Дельтовидную мышцу крючками отодвигают кнаружи, грудную - кнутри. При хропическом остеомиелите либо при дефектах плечевой кости разрез можно продлить. В этих случаях после рассечения кожи проникают в пространство между дельтовидной и двуглавой мышцами, а ниже - между последней и m. brachialis.

Свищи иссекают из отдельного окаймляющего разреза либо меняют направление соответственно локализации свища, отслаивая кожу до уровня указанной борозды.

При остром гематогенном остеомиелите надкостницу рассекают на протяжении 1 - 1,5 см, при некрэктомиях, ложных суставах или дефектах ее лучше начинать рассекать на здоровом участке кости, а затем подниматься либо опускаться на патологически измененные.

Передне-латеральный доступ. Положение больного: больной лежит на спине, рука на приставном столике. Разрез кожи производят по борозде, образованной латеральной головкой трехглавой и плечевой мышц. Этот доступ целесообразно применять при локализации воспалительного процесса в области диафиза плечевой кости. Если необходимо расширить разрез кверху, рассекают волокна дельтовидной мышцы. При этом хирург должен следить, чтобы не

косо идущую ветвь подкрыльцевого нерва.

Задний доступ применяют при поражении диафиза (ниже прикрепления дельтовидной мышцы). На этом уровне п. га-dialis переходит с задней поверхности на наружную. Положение больного: ребенок лежит либо па животе с отведенной и фиксированной рукой на приставном столике, либо на здоровом боку. Руку укладывают на грудь в положении внутренней ротации. Разрез кожи производят по средней линии задней поверхности плеча. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и фасции частично остро, а частично тупо раздвигают волокна между наружной и длинной головками трехглавой мышцы, ниже сухожильные волокна рассекают по средней линии и крючками сдвигают в стороны. Учитывая индивидуальные особенности топографии лучевого нерва, необходимо очень осторожно работать в верхнем углу раны. При необходимости выделяют лучевой нерв, начиная с sulcus n. radialis, где он вплотную прилегает к кости, либо песколько ниже, где лучевой нерв вместе с a. collaterals radialis располагается между m. brae -hialis ct m. brachioradialis. Выделение лучевого нерва можно производить и снизу вверх, начиная от уровня латерального надмыщелка, где n. radialis также расположен между указанными выше мышцами. После выделения нерва его берут на держалку и осторожно отводят в сторону. После этого иссекают свищевые ходы, удаляют рубцовую ткань либо производят некроэктомию.

Доступы к средней трети плеча, по существу, те же, что и при локализации воспалительного процесса в верхней трети.

Передпий доступ. Больной лежит на спине, рука отведена. Разрезают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию по передней поверхности плеча. Двуглавую мышцу целесообразнее отодвинуть кнутри, так как смещение ее кнаружи в определенной мере ограничивает короткая головка указанной мышцы. М. brachialis расслаивают по ходу волокон и под ней рассекают надкостницу. Этот доступ позволяет обнажить диафиз на всем протяжении без угрозы повреждения сосудисто-нервного пучка. Следует осторожно работать скальпелем, так как в нижнем углу у наружного края двуглавой мышцы проходит n. musculocutaneus.

Наружный доступ. Больной лежит на спине, рука на груди. Кожный разрез следует проводить по проекционной линии, соединяющей акромиальный отросток с наружным надмыщелком. К плечевой кости проникают в промежутке между наружной головкой трехглавой мышцы и наружным краем m. brachialis. При необходимости волокна последней расслаивают - частично остро, а частично тупо. Этот доступ позволяет с минимальной травматичностью обнажить плечевую кость на всем протяжении диафиза. Однако при остром остеомиелите такая необходимость возникает редко. Чаще по указанной проекции производят один или песколько разрезов с целью создания необходимых условий для оттока гноя. При некрэктомиях указанный доступ целесообразен при наличии в этой области втянутых рубцов, которые иссекают, освобождают мышцы и одновременно удаляют секвестры, грануляционную ткань и т. д.

Внутренний доступ. Ребенок лежит на спине, рука отведена в сторону и ротирована кнаружи. Этот доступ применяют при поражении внутреннего надмыщелка. Кожный разрез проводят по проекционной линии, идущей от центра подмышечной впадины до места прикрепления двуглавой мышцы. Последнюю вместе с сосудисто-нервным пучком отводят кпереди и кнаружи. Внутреннюю головку трехглавой мышцы вместе с n. ul-naris - кзади, после чего открывается доступ к внутренней поверхности плечевой кости. Если нужен более широкий доступ, следует отделить от плечевой кости m. coracobrachialis, т. Ьгас-hialis et т. triceps brachii.

Задний доступ. Ребенок лежит на спине либо здоровом боку. Кожу и подкожную клетчатку разрезают по задней поверхности плеча по направлению к локтевому отростку. После рассечения сухожилия трехглавой мышцы тупо расслаивают ее длинную и наружную головки. В глубине раны находят лучевой нерв и вместе с латеральной головкой трехглавой мышцы отводят кнаружи.

Доступы к нижней трети плечевой кости. Учитывая анатомическую особенность строения нижней трети плеча (достаточную его ширину, наличие надмыщелков), доступы к этим образованиям осуществляют спереди, сзади, медиально, латерально; схема поперечного распила приведена на рис. 8.

Задний доступ. Больной лежит на спине, рука согнута в локтевом суставе. Разрез кожи производят от вершины локтевого отростка кверху на необходимую длину. После рассечения кожи и фасции сухожилие трехглавой мышцы тупо раздвигают, а при необходимости надсекают в поперечном направлении. Это дает возможность широко обнажить внутренний и наружный надмыщелки и всю заднюю поверхность нижней трети плеча.

Передненаружный доступ.

Положение больного — на спине, рука отведена в сторону и лежит на приставном столике в положении пронации. Величина разреза зависит от объема операции и уровня повреждения. Разрез начинают по переднему краю дельтовидной мышцы, а затем проводят по наружному краю двуглавой мышцы плеча. По ходу кожного разреза рассекают фасцию плеча. Латеральную подкожную вену руки отводят кнутри или перевязывают и пересекают. Такой разрез позволяет обнажить в проксимальном отделе раны передневнутреннюю часть дельтовидной мышцы, а в дистальной части — наружный край двуглавой и плечевой мышц. Разделив дельтовидную и двуглавую мышцы, обнажают плечевую кость (рис. 1) до уровня ее нижней трети.

1. Передненаружный доступ к диафизу плечевой кости (по проекции лучевого нерва).

а — линия разреза; б — обнажение плечевой кости после выделения лучевого нерва.

Нижненаружный доступ.

Положение больного — на спине, рука на груди. Разрез начинают от угла дельтовидной мышцы и опускают до наружного надмыщелка. После рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки, фасции к кости проникают между передней и задней группами мышц (рис. 2), предварительно выделив лучевой нерв между плечевой и плечелучевой мышцами.

а — линия кожного разреза: б — лучевой нерв взят на держалку, выделен дистальный отломок; в — однозубым крючком приподнят проксимальный отломок, производится его мобилизация.

Внутренний доступ.

Положение больного — на спине, рука отведена в сторону. Разрез проводят по линии, соединяющей подмышечную впадину и середину локтевого сгиба. После рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки и фасции двуглавую мышцу отводят вперед и кнаружи. Под внутренним краем двуглавой мышцы располагается сосудисто-нервный пучок (доступ чаще применяют при оперативных вмешательствах на сосудисто-нервном пучке). Нервы и сосуды отводят

Кпереди и кнаружи. Дорсально расположены внутренняя головка трехглавой мышцы и локтевой нерв. При отведении их кзади обнажается диафиз плечевой кости (рис. 3).

а - линия разреза; б — взаимоотношения сосудистого пучка и срединного нерва.

Задний доступ.

Положение больного — на спине, рука на груди. Проводят заднесрединный разрез по линии, соединяющей задний угол акромиона с верхушкой локтевого отростка. Разрез начинают от заднего края дельтовидной мышцы и доводят до локтевого отростка (на 5—6 см выше). После рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки и фасции раздвигают латеральную и длинную головки трехглавой мышцы и проникают между ними. В глубине лежит лучевой нерв, который берут на резиновые держалки. После этого можно свободно без риска субпериостально выделять костные отломки (рис. 4, 5).

а — линия разреза: б — разъединение волокон трехглавой мышцы, по задненаружной поверхности плечевой кости виден лучевой нерв.

5. Выделение лучевого нерва на всем протяжении раны после рассечения кожи, подкожной клетчатки и фасции.

Т.А. Ревенко, В.Н. Гурьев, Н. А. Шестерня
Операции при травмах опорно-двигательного аппарата

а) Основные показания :
Опухоли
Воспалительные процессы

Передний доступ считается стандартным для проксимальной и средней частей диафиза. Остеосинтез пластинами на передней стороне не столь точен, как на дорсальной из-за формы плеча. Установка пластины, как правило, возможна с латеральной стороны, причем следует отделять места прикрепления дельтовидной и плечевой мышц.

Передний доступ к плечевой кости (левая сторона). Разрез кожи.

б) Положение пациента и разрез для переднего доступа к плечевой кости . Пациент лежит на спине с подушкой под плечом с приведенным плечом. При необходимости плечо можно отвести и уложить на шине. Разрез кожи начинается дистальнее вершины клювовидного отростка, проходит дистально вдоль дельтовидно-грудной борозды и латеральнее двуглавой мышцы, заканчиваясь посредине на уровне локтевого сгиба.

После рассечения подкожного слоя фасция рассекается из проксимального в дистальном направлении над дельтовидно-грудной бороздой и латеральнее двуглавой мышцы. Дельтовидную мышцу и головную вену отводят в латеральном напрвлении.

Определяется место прикрепления большой грудной мышцы. Для обзорного выделения плеча целесообразно временное пересечение сухожилия большой грудной мышцы. После наложения удерживающих нитей сухожилие можно пересечь желобоватым зондом или изогнутым зажимом. Но отделение сухожилия не обязательно, можно выделить плечевую кость и латеральнее места прикрепления сухожилия.

Рассечение фасции медиальнее головной вены.
1. Двуглавая мышца плеча
2. Большая грудная мышца
3. Дельтовидная мышца
4. Головная вена

Пересечение сухожилия большой грудной мышцы.
1. Двуглавая мышца плеча
2. Большая грудная мышца
3. Дельтовидная мышца
4. Головная вена

в) Выделение плеча спереди . При медиальном отведении двуглавой мышцы выделяется расположенная под ней плечевая мышца. Ее рассекают продольно до кости примерно на ширину пальца латеральнее середины, при этом кончик скальпеля нацеливается на середину тела плечевой кости (иннервация медиальной порции плечевой мышцы мышечно-кожным нервом, иннервация латеральной части этой мышцы лучевым нервом!). Рассечение с использованием диатермии нецелесообразно из-за непосредственной близости лучевого нерва.

Для открытия плечевой кости более дистально рекомендуется сгибание в локтевом суставе, при этом напрягается плечевая мышца. При диссекции плеча на латеральной стороне кости дистальнее места прикрепления дельтовидной мышцы устанавливают не ретрактор Хомана, а крючок Лангенбека, чтобы не повредить лучевой нерв. При необходимости из этого доступа можно открыть спереди капсулу плечевого сустава (см. передний доступ к плечевому суставу).

г) Выделение сосудисто-нервного пучка . При необходимости выделения сосудисто-нервного пучка в борозде двуглавой мышцы фасция тупо открывается ножницами медиальнее короткой головки двуглавой мышцы и клювовидно-плечевой мышцы над сосудисто-нервным пучком. Давление, оказываемое крючком Лангенбека на клювовидно-плечевую и двуглавую мышцы, не должно быть слишком сильным, чтобы не повредить мышечно-кожный нерв. При необходимости можно приподнять и пересечь наиболее поверхностно проходящий срединный нерв.

Под ним расположены плечевая артерия и вена, а в самой глубине локтевой нерв. Лучевой нерв может быть выделен и в верхней части раны.

д) Выделение лучевого нерва . При необходимости выделения лучевого нерва это можно выполнять по Henry на ширину пальца дистальнее места прикрепления дельтовидной мышцы путем разведения плечевой мышцы в продольном направлении. Между волокнами трехглавой мышцы в глубине виден лучевой нерв.

Ретракция дельтовидной мышцы латерально, рассечение плечевой мышцы до надкостницы плеча (пунктирная линия).
Место прикрепления сухожилия большой грудной мышцы на кости сохраняется для последующего восстановления.
1.
2. Большая грудная мышца
3. Дельтовидная мышца
4. Плечевая мышца
5. Тело плечевой кости
6. Передние сосуды, огибающие плечевую кость
7. Головная вена

Состояние после выделения плеча в средней и проксимальной части диафиза.
1. Большая грудная мышца
2. Двуглавая мышца плеча
3. Плечевая мышца
4. Дельтовидная мышца
5. Тело плечевой кости
6. Передние сосуды, огибающие плечевую кость сосуды
7. Головная вена
8. Латеральный кожный нерв предплечья

Выделение сосудисто-нервного пучка медиальнее двуглавой и клювовидно-плечевой мышц.
1. Большая грудная мышца
2. Двуглавая мышца плеча
3. Дельтовидная мышца
4. Сосудисто-нервный пучок
5. Головная вена

Состояние после подъема и перевязки срединного и локтевого нервов.
Выделение плечевой артерии и вены, лучевого и мышечно-кожного нервов.
1. Большая грудная мышца
2. Двуглавая мышца плеча
3. Клювовидно-плечевая мышца
4. Дельтовидная мышца
5. Плечевые сосуды
6. Мышечно-кожный нерв
7. Срединный нерв
8. Лучевой нерв
9. Локтевой нерв
10. Медиальный кожный нерв предплечья

Рассечение плечевой и трехглавой мышц для выделения лучевого нерва.
1. Двуглавая мышца плеча
2. Плечевая мышца
3. Дельтовидная мышца
4. Головная вена
5. Латеральный кожный нерв предплечья

Выделение лучевого нерва.
1. Двуглавая мышца плеча
2. Плечевая мышца
3. Дельтовидная мышца
4. Головная вена
5. Лучевой нерв
6. Латеральный кожный нерв предплечья

е) Анатомия . На рисунке ниже показано прохождение кожно-мышечного нерва и его связь с двуглавой, клювовидно-плечевой и плечевой мышцами.

Обратите внимание на прохождение плечевой артерии вместе с срединным нервом, глубокой артерией плеча с лучевым нервом и верхней локтевой коллатеральной артерии с локтевым нервом за медиальной межмышечной перегородкой.

Анатомия передней и медиальной сторон плеча.
Обратите внимание на направление и прохождение мышечно-кожного нерва и отделение мышечной ветви для иннервации медиальной половины плечевой мышцы.
Локтевой нерв проходит перед трехглавой мышцей и за медиальной межмышечной перегородкой.
1. Двуглавая мышца плеча
2. Плечевая мышца
3. Клювовидно-плечевая мышца
4. Медиальная головка трехглавой мышцы плеча
5. Длинная головка трехглавой мышцы плеча
6. Широчайшая мышца спины
7. Большая грудная мышца
8. Общая головка сгибателей
9. Плечелучевая мышца
10. Плечевая артерия
11. Глубокая артерия плеча
12. Лучевая артерия
13. Верхняя локтевая коллатеральная артерия
14. Медиальная подкожная вена руки
15. Плечевая вена
16. Медиальный кожный нерв предплечья
17. Лучевой нерв
18. Локтевой нерв
19. Срединный нерв
20. Мышечно-кожный нерв
21. Латеральный кожный нерв предплечья
22. Медиальная межмышечная перегородка

УДК 616.717.4-001.5-089-053.2

ХИРУРГИЧЕСКИЙ ДОСТУП ПРИ ЛЕЧЕНИИ ДЕТЕЙ С ЧРЕЗМЫЩЕЛКОВЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

Я.Н. Прощенко

ФГБУ «Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г.И. Турнера» Минздравсоцразвития России, директор член-кор. РАМНдм.н. профессор А.Г. Баиндурашвили Санкт-Петербург

Представлены результаты оперативного лечения 58 пациентов с чрезмыщелковыми переломами в возрасте от 3 до 18 лет, которые были разделены на 2 группы в зависимости от вида хирургического доступа. В контрольной группе (26 пациентов) применялся традиционный задний доступ с рассечением или пересечением трехглавой мышцы, а в основной группе (32 пациента) - модифицированный задний доступ, который отличается малой травматичностью по отношению к трехглавой мышце. Сроки наблюдения пациентов составили 3,4±0,5 лет. Результаты исследования показали, что применение модифицированного заднего доступа позволяет достичь хорошего функционального результата: амплитуда движений в суставе достигает 140°, в то время как в контрольной группе с применением традиционного заднего доступа -лишь 120°. Модифицированный задний доступ показан при лечении детей с разгибательными чрезмыщелковыми переломами, не сопровождающимися повреждением сосудисто-нервного пучка, после однократной неудачной репозиции.

Ключевые слова: чрезмыщелковый перелом, хирургический доступ, локтевой сустав, дети.

SURGICAL APPROACH IN TREATMENT CHILDREN WITH TRANSCONDYLAR FRACTURES OF THE HUMERUS

Ya.N. Proshchenko

The Turner Scientific and Research Institute for Children"s Orthopedics, St.-Petersburg

The author presents the results of surgical treatment of 58 patients with transcondylar fractures in age from 3 to 18 years who were divided into two groups depending on the type of surgical approach. In the control group (26 patients) traditional posterior approach with dissection or intersection of the triceps was used, but in the main group (32 patients) - a modified low-traumatic posterior approach. The follow-up period was 3,4 ± 0,5 years. The results showed that the use of a modified posterior approach promotes to achieve a good functional result: range of motion in the joint - 140 °, while in the control group using the traditional posterior approach - only 120 °. A modified posterior approach is indicated for the treatment of children with extension transcondylar fractures, not accompanied by injury of blood vessels of the neurovascular bundle after a single unsuccessful reduction.

Keywords: transcondylar fracture, access to the elbow joint, children.

Лечение повреждений локтевого сустава у детей является одной из самых трудных и до конца не решенных проблем современной травматологии и ортопедии . Это связано со сложностью его анатомии и биомеханики, склонностью к па-раартикулярной оссификации и быстрому развитию посттравматических контрактур . Неустраненное смещение отломков при чрезмы-щелковом переломе плечевой кости - это основная причина неудовлетворительных результатов . Поэтому при лечении данных переломов локтевого сустава нужно достигать точного сопоставления отломков, что возможно лишь при оперативном лечении .

В литературе описано около 30 различных оперативных доступов к области локтевого сустава . По мнению А.В. Бабовникова

и D. Ring , многообразие способов лечения привело к широкому их применению без учета строгих показаний и противопоказаний. При этом цена ошибки слишком высока ввиду значительной технической трудности восстановления застарелого или неправильно сросшегося повреждения. Как подчеркивает Д.Е. Горшунов, ошибки в выборе доступа ограничивают возможность полноценной ревизии сустава и периарти-кулярных тканей, затрудняют или исключают выполнение необходимых манипуляций и оперативных приемов, способствует возникновению интра- и послеоперационных осложнений .

В настоящее время широкое клиническое распространение получил задний доступ к локтевому суставу . Для визуализации последнего предложено множество доступов

через трехглавую мышцу плеча . Наиболее распространенными являются доступы по СашрЬеП с расщеплением трицепса или по Van Golden с выкраиванием языкообразного лоскута из апоневроза трехглавой мышцы плеча . Отделяют сухожилие от локтевого отростка и отводят его в необходимую сторону . Некоторые авторы указывают, что при выполнении заднего доступа, независимо от способа рассечения трехглавой мышцы плеча, происходит ее относительное удлинение, а впоследствии рубцовый процесс по месту рассечения способствует усугублению контрактур . В.Н. Меркулов считает, что хирургический доступ к локтевому суставу у детей должен выполняться по межмышечным пространствам и может быть только боковым . Как указывает П.Ф. Мороз, разработанный им задненаружный доступ к локтевому суставу у детей позволяет производить мобилизацию трицепса без повреждения последнего . Положительным моментом задних доступов является их техническая простота, возможность быстрого ушивания раны, отсутствие противопоказаний для ранних движений в суставе, если не нарушается анатомическая непрерывность сухожильно-мышечного аппарата .

Хирургическое лечение проводилось 58 пациентам в возрасте от 3 до 18 лет (10,3±0,5) с раз-гибательным типом чрезмыщелкового перелома после однократной неудачной закрытой репозиции и интактном переднем сосудисто-нервном пучке. Сроки наблюдения после операции составили 3,4±0,3 года. Выполняли операции с 1-го по 21-й (9,5±0,3) день с момента травмы.

Для оценки результатов выполняли стандартную рентгенографию локтевого сустава в двух в проекциях: определяли угол Баумана, ротацию периферического отломка и головча-то-дафизарный угол. Изучали восстановление амплитуды движений в травмированном локтевом суставе в сравнении со здоровой конечностью в процессе лечения и в отдаленном периоде. С целью определения травматического воздействия на трехглавую мышцу проводили электромиографическое исследование мышц плеча: регистрировали потенциалы с двуглавой и трехглавой мышц плеча при произвольном их сокращении в изометрическом режиме через 6 месяцев после операции.

Для оценки отдаленных результатов лечения детей с патологией в области локтевого сустава использовали шкалу, принятую в НИДОИ им. Г. И. Турнера , которая включала оценку функционального и анатомического результатов лечения с разделением на хороший, удовлетворительный, неудовлетворительный

результаты. Клиническая эффективность оценивалась в соответствии с международными рекомендациями представления медикобиологических исследований (CONSORT). Статистическую обработку данных проводили с использованием набора стандартных средств анализа, входящих в состав пакета прикладных программ Statistica 6.0.

Все пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от применяемого оперативного доступа. В сравниваемых группах было одинаковое распределение основных факторов, определяющих исход лечения, кроме хирургического доступа.

В группу сравнения вошли 26 больных (44,8%) с разгибательными чрезмыщелковыми переломами после однократной неудачной закрытой репозиции, у которых применением заднего доступа с рассечение или пересечением трехглавой мышцы плеча.

Основную группу составили 32 пациента (55,2%) с разгибательными чрезмыщелковыми переломами после однократной неудачной закрытой репозиции, у которых применялся задний модифицированный доступ к дистальному отделу плеча (приоритетная справка по заявке на выдачу патента РФ на изобретение «Способ заднего доступа к дистальному отделу плечевой кости у детей» №020474 от 08.04.2011). За основу был взят задненаружный доступ, описанный в 1987 г. П.Ф. Мороз .

Техника операции. Модифицированный задний доступ к нижней трети плечевой кости при чрезмыщелковых переломах у детей применялся при разгибательном характере смещения дистального отломка и интактном переднем сосудисто-нервном пучке.

Положение пациента на операционном столе

Полубоком на здоровой стороне. Поврежденная конечность лежит на грудной клетки, задняя поверхность поврежденного локтевого сустава обращена к хирургу. Кожный разрез начинают на 3,5 см выше медиального надмыщелка плечевой кости, по задней поверхности плеча в проекции медиальной межмышечной перегородки и спускаются в дистальном направлении к медиальному надмыщелку, не доходя до последнего 0,5 см. Далее делают поворот на 90-100° к латеральному надмыщелку и продолжают разрез. Над латеральным надмыщелком плечевой кости разрез направляют под углом 90-100° по задней поверхности плеча в дистальном направлении, к его задненаружной поверхности, где и продолжают по задненаружной поверхности плеча. Заканчивают разрез на 2 см ниже дистальнее латерального надмыщелка (рис. 1 а). Образующиеся два кожно-подкожные лоскуты отслаивают и отводят в стороны (рис. 1 б).

Рис. 1. Выполнение S-образного разреза по задней поверхности локтевого сустава: а - S-образный разрез кожи; б - мобилизация кожно-жировых лоскутов

Выделяют локтевой нерв, берут его на держалки (рис. 2 а.) Следующим этапом производится мобилизация трехглавой мышцы плеча по Septum intermusculare brahii mediate an laterale (по межмышечной медиальной и латеральной перегородке нижней трети плеча в месте прикреплении к плечевой кости), (рис. 2. б).

Таким образом, мобилизованная в нижней трети плеча трехглавая мышца имеет точку прикрепления к мыщелку плеча и к локтевому отростку без повреждения целостности последней. Далее мобилизованную трехглавую мышцу плеча отводят в латеральном или медиальном направлении. Визуализируют отломки дистального отдела плечевой кости и выполняют репозицию. Сопоставление отломков плечевой кости производят под контролем зрения с учетом полного восстановления формы локтевой ямки и краев мыщелка плечевой кости. Целесообразно восстановить сначала медиальную колонну плечевой кости и фиксировать последнюю, не проводя спицу Киршнера за второй кортикальный слой, затем произвести репозицию латеральной колонны. Фиксацию осуществляли спицами Киршнера. Операцию завершают послойным ушиванием операционной раны и дренированием. Иммобилизация конечности осуществляется гипсовой лонгетой от верхней трети плеча до пястно-фаланговых

Рис. 2. Мобилизация трехглавой мышцы и визуализация отломков: а - мобилизация трицепса по внутренней поверхности, визуализирован медиальный отдел области перелома, локтевой

нерв выделен, взят на держалку; б - мобилизация трицепса по наружной поверхности, визуализирован латеральный отдел области перелома

суставов в среднефизиологическом положении: придавая положение сгибания 90-100° в локтевом суставе. Предплечье устанавливают между пронацией и супинацией, кисть - в положении тыльного сгибания на 18-20°.

Преимущества предложенного доступа:

Зигзагообразный разрез создает максимальную мобильность кожной раны, возможность расширения разреза в любом направлении и обеспечивает большой угол операционного действия;

При формировании рубца не нарушается скользящий механизм трехглавой мышцы плеча в процессе роста ребенка и локтевой кости;

Мобилизация по межмышечным перегородкам в дистальном отделе плеча полностью исключает расслоение, отсечение или рассечение трехглавой мышцы плеча, что позволяет максимально сохранить анатомическую целостность функционально активных мышечных волокон у растущего ребенка.

Оценка результатов показала, что в обеих группах достигнут хороший анатомический результат, достоверных различий не выявлено.

Комплексное клинико-физиологическое исследование выявило следующие результаты.

В ГС получены удовлетворительные функциональные результаты: амплитуда движений

составляет 120,3+2,4°), в наибольшей степени ухудшается разгибание в локтевом суставе -165,4±2,1°/45,1±1,3°. По данным электромиографии, имеется снижение электрогенеза трехглавой мышцы в пределах 25-30% от исходного уровня.

В основной группе получены хорошие функциональные результаты: амплитуда движе-

ний - 140,3+1,4°, незначительно ухудшилось разгибание и сгибание в локтевом суставе -180,5±0,8°/40,2±1,2°. По данным электромиогра-фического исследования, наблюдается снижение электрогенеза трехглавой мышц плеча в пределах 10% от исходного уровня.

Таким образом, у пациентов в группе сравнения, оперированных по поводу чрезмыщелкового перелома с использованием заднего доступа с рассечением или пересечением трехглавой мышцы плеча, имелось значительное снижение электрогенеза вследствие прямого воздействия на мышцы во время операции и рубцового процесса в послеоперационном периоде. У пациентов основной группы снижение электрогенеза выражено незначительно, так как мышца не подвергалась рассечению или пересечению, сохраняются в большей степени функционально активные волокна мышц, находящиеся в зоне операционного воздействия, чем и подтверждается более полное восстановление функции оперированной конечности.

Клинический пример.

Больной М., 6 лет, доставлен в клинику через 16 дней после получения травмы с диагнозом: закрытый чрезмыщелковый перелом правой плечевой кости со смещением отломков. Состояние после однократной закрытой репозиции, чрескожная фиксация спицами (рис. 3).

При осмотре правая кисть обычной окраски, пульс на правой лучевой артерии удовлетворитель-

Рис. 3. Рентгенограммы пациента М., 6 лет, при поступлении: а - смещение дистального отломка плечевой кости во фронтальной и горизонтальной плоскостях, стабилизация спицами; б - смещение дистального отломка в сагиттальной и горизонтальной плоскостях, стабилизация спицами

ного наполнения. Активные движения в пальцах правой кисти сохранены. Незначительное нарушение поверхностной чувствительности в области 4-5-го пальцев. Выявлено снижение мышечной силы в правой кисти до 3 баллов.

Больной оперирован в плановом порядке. Выполнены задний модифицированный доступ, открытая репозиция отломков правой плечевой кости, остеосинтез спицами Киршнера (рис. 4).

Рис. 4. Интраоперационная рентгенограмма после устранения смещения дистального отломка плечевой кости: а - смещение дистального отломка устранено во фронтальной и горизонтальной плоскостях, стабилизация спицами; б - смещение дистального отломка устранено в сагиттальной и горизонтальной плоскостях

Контрольный осмотр больного выполнен через 10 месяцев после операции. Жалоб не предъявляет. Объем движений в травмированном локтевом суставе восстановлен. Разгибание в правом локтевом суставе - 175°, сгибание - 40° (рис. 5), ротационные движения не ограничены. Послеоперационный рубец по задней поверхности правого локтевого сустава объем движений не ограничивает.

Рис. 5. Функциональный результат лечения пациента М. через 10 месяцев: а - разгибание в правом локтевом суставе 175°; б - сгибание 40°

1. Хорошие функциональные результаты после применения заднего модифицированного доступа обусловлены относительно малой травматичностью по отношению к трехглавой мышце, за счет мобилизации последней по меж-мышечным промежуткам.

2. Модифицированный задний доступ к дистальному отделу плечевой кости может использоваться у детей с разгибательными чрезмыщел-ковыми переломами, не сопровождающимися повреждением переднего сосудисто-нервного пучка, после однократной неудачной закрытой репозиции.

Литература

1. Бабовников А.В. Алгоритм лечения осложненных переломов локтевого сустава. Здравоохранение и медицинские технологии. 2007;4:1-19.

2. Горшунов Д.Е. Профилактика осложнений после функционально-восстановительных операций на локтевом суставе [Автореф. дис. ... канд. мед. наук]. Н. Новгород; 2007. 203 с.

3. Завьялов П.В., Шамсиев А.М. Несвежие и застарелые переломы дистального отдела плечевой кости у детей. Ташкент: Медицина; 1978. 100 с.

4. Зоря В.И., Бабовник А.В. Повреждение локтевого сустава. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2010. 464 с.

5. Меркулов В.Н., Дорохин А.И., Стужина В.Т., Ельцин А.Г., Мининков Д.С. Лечение переломов области локтевого сустава у детей и подростков. Вестн. травматологии и ортопедии. 2011(2);38-45.

6. Миронов С.П., Бурмакова Г.М. Повреждения локтевого сустава при занятиях спортом. В кн.: Клиника, диагностика, лечение. М.; 2000. 190 с.

7. Мороз Ф.П. Хирургическое лечение сложный чрез-мыщелковых переломов плечевой кости у детей. Кишинев: Штиинца; 1987. 215 с.

8. Овсянкин Н.А. Лечение посттравматических деформаций и контрактур при повреждениях локтевого сустава у детей [Автореф. дис. ... д-ра мед. наук]. Л.; 1984. 29 с.

9. Овсянкин Н.А. Ошибки при восстановительном лечении детей с повреждениями локтевого сустава. Травматология и ортопедия России. 2010;(3):118-126.

10. Петров Г.Г., Жила Н.Г., Боляев Ю.В., Бондаренко Р.В. Оперативные доступы при переломах костей локтевого сустава у детей. Дальневосточный медицинский журнал. 2001;(2):110-114.

11. Петров Г.Г., Жила Н.Г. Особенности анатомических повреждений при чремыщелковых переломах плечевой кости у детей в случаях поздней госпитализации. Дальневосточный медицинский журнал. 2003;(1):20-25.

12. Ревенко Т.А., Гурьев В.Н., Шестерня Н.А. Атлас операций при травмах опорно-двигательного аппарата. М.: Медицина; 1987. с.63-82.

13. Сергеев С.В. Опыт оперативного лечения дистальных переломов плечевой кости. В кн.: Тезисы докладов Городской научно-практической конференции. М.: НИИ скорой помощи им.Н.В. Склифосовского; 2007. с. 12-14.

14. Bryan RS. Fractures about the elbow in adults. Instr. Course Lect.1981;30:200-23.

15. Bryan R.S., Morrey B.F. Extensive posterior exposure of the elbow. A triceps-sparing approach. Clin. Orthop. Relat. Res. 1982;(166):188-192.

16. Huang JL. . Zhongguo Gu Shang. 2011 Aug;24(8):675-7.

17. Kelly I.P., Poynton A.R., Felle P., O"Rourke S.K. Modified posterior approach to the elbow. Irish J. Orthop. Surg. Trauma. 1999;3(1):258-267.

18. Khan M.A., Khan A., Hakeem A., Askar Z., Durrani N., Durrani M.Z., Idrees M., Ahmad I. Results of type-III supracondylar fracture humerus with open reduction and internal fixation in children after failed closed reduction. J. Ayub. Med. Coll. Abbottabad. 2010;22(1):35-36.

19. Marcheix P.S., Vacquerie V., Longis B., Peyrou P., Fourcade L., Moulies D. Distal humerus lateral condyle fracture in children: when is the conservative treatment a valid option? Orthop. Traumatol. Surg. Res. 2011;97(3):304-307.

20. Morrey B.F. The elbow and its disorders. Philadelphia, London, New York: W.B. Saunders Comp.; 2000. 934 p.

21. Ring D., Jupiter J.B., Gulotta L. Articular fractures of the distal part of the humerus. J. Bone Joint Surg. 2003;85-A(2):232-238.

22. Sadiq M.Z., Syed T., Travlos J. Management of grade III supracondylar fracture of the humerus by straight-arm lateral traction. Int. Orthop. 2007;31(2):155-158.

Прощенко Ярослав Николаевич - к.м.н. докторант отделения ревматоидного артрита и последствий травм