При закрытых переломах в некоторых случаях развивается некроз кожи в результате прямой травмы или давления отломков кости изнутри. В результате закрытый перелом может превратиться через несколько дней в открытый и называется вторично-открытым.
Скопление гематомы в субфасциальном пространстве при закрытых переломах костей часто вызывает развитие субфасциального гипертензионного синдрома с расстройством кровообращения и иннервации дистальных отделов конечности из-за сдавления сосудисто-нервного пучка.
Субфасциальный гипертензионный синдром, сдавление или повреждение магистрального сосуда отломком кости могут привести к развитию гангрены конечности, тромбозам венозных и артериальных сосудов, недостаточности кровоснабжения конечности, фолькманновской контрактуре, а при повреждении нервов к параличам, парезам. При закрытых переломах редко возникает нагноение гематомы.
При открытых переломах
наиболее частыми осложнениями являются поверхностное или глубокое нагноение раны, остеомиелит, значительно реже развивается анаэробная инфекция.
У пострадавших с множественными, сочетанными повреждениями и открытыми переломами, наряду с шоком возможна жировая эмболия.
При переломах, сопровождающихся длительным раздавливанием конечности, может наблюдаться синдром длительного сдавления при сочетанном повреждении магистральных сосудов - анемия.
К поздним осложнениям
перелома относят неправильное сращение отломков, замедленное сращение, несросшиеся переломы и ложные суставы. Нередко переломы осложняются синдромом Зудека. При около- и внутрисуставных переломах наиболее частыми осложнениями являются образование гетеротопических параартикулярных оссификатов, посттравматический деформирующий артроз, контрактуры, посттравматический отек.
Вывихи.
Под влиянием острой или хронической инфекции (остеомиэлит, туберкулез) может наступить разрушение одной или обеих суставных поверхностей, вследствие чего суставная головка смещается по отношению к суставной впадине, развивается подвывих, а иногда и полный вывих. Развитие опухоли в головке кости или в суставной впадине также нарушает нормальное соотношение суставных поверхностей: увеличенная головка не может помещаться в суставной впадине и постепенно выходит из нее. Растяжение связок сустава при водянке его или после травмы ведет к нарушению нормального положения суставных концов кости, и при незначительном воздействии внешней силы суставные поверхности могут легко смещаться. Нарушение мышечного аппарата сустава (параличи и атрофия мышц) также может способствовать развитию патологических вывихов; вывихи или подвывихи могут произойти и вследствие паралича одной группы мышц при сохранении нормальной силы антагонистов.
Замедление консолидации. Отсутствие четких признаков консолидации, появления костной мозоли на рентгенограмме через 2 мес. после репозиции и фиксации отломков следует расценивать как замедление консолидации.
Общими причинами могут быть возраст, алиментарные, эндокринные нарушения, авитаминоз, сопутствующие заболевания (диабет, эндартериит, атеросклероз и др.).
К местным причинам относятся неудовлетворительная репозиция, нестабильная фиксация отломков, нарушение кровоснабжения и иннервации, интерпозиция, дефекты кости, лимфостаз, воспалительные процессы в тканях.
Лечебная тактика должна быть направлена на анализ причин, которые могли привести к замедлению консолидации перелома, и их устранение. Больного госпитализируют для замены иммобилизации гипсовой повязкой на более активный, оперативный метод лечения, например применение компрессионно-дистракционного аппарата наружной фиксации.
Ложный сустав. Распознавание формирования ложного сустава базируется на рентгенологической информации: склерозирование замыкающих пластинок на концах костных фрагментов, четко прослеживаемая линия перелома, избыточное разрастание костной ткани на концах основных отломков (гипер-васкулярные суставы) или, напротив, полное отсутствие признаков консолидации и остеопороз концевых отделов отломков (гиповаскулярные суставы). Если прошли двойные сроки средней продолжительности консолидации кости, то ложный сустав считается сформировавшимся.
Признаки: боль при осевой нагрузке, при боковых и ротационных нагрузках, отек мягких тканей. Подвижность на месте бывшего перелома может быть малозаметной (тугой ложный сустав) или выраженной (болтающийся ложный сустав).
При гиперваскулярной форме кожа в области неоартроза утолщена, ги-перпигментирована с оттенком гиперемии, теплее окружающих участков на 0,5...1,5 °С. При гиповаскулярной форме кожа истончена, с синюшным оттенком, холоднее окружающих участков.
Профилактика заключается в своевременной диагностике замедленной консолидации, а также в правильном выборе метода лечения перелома и качественном его выполнении. Важное значение имеют раннее включение в процесс реабилитации дозированной опорно-двигательной нагрузки и использование дополнительных средств коррекции обменных процессов.
Лечение ложных суставов осуществляют преимущественно оперативными методами с использованием костной аутоили аллопластики. Широкое распространение для лечения ложных суставов получили компрессионно-дис-тракционные аппараты Г. А. Илизарова (рис. 197). Исключение составляют ложные суставы шейки бедренной кости. Современное лечение этого патологического состояния - эндопротезирование тазобедренного сустава.
Контрактуры и анкилозы. Каждое повреждение конечности может сопровождаться развитием контрактуры в одном или в нескольких суставах, временной или стойкой, ограниченной или выраженной.
Причины: внутрисуставные и околосуставные повреждения и переломы, посттравматические артриты и артрозы, длительная иммобилизация (более 3-4 мес.) и длительное вынужденное положение при болевом синдроме. Отсутствие двигательной активности, застойный отек, воспалительный процесс нарушают обменные процессы в мышцах, что ведет к миодистрофии, снижению сократительной способности мышечных волокон и замене их соединительной тканью. В первые 3-4 нед. после травмы идет активное заживление ран мягких тканей, формирование рубцов, спаек фасциально-мышечных образований. Если в этот период отсутствуют движения мышц и сухожилий (хотя бы пассивные и минимальные), то в области скользящего аппарата начинают формироваться рубцы и спайки, что в конечном итоге приводит к развитию миофасциотенодеза. Этому способствуют элементы околокостной раны и обширные кровоизлияния. Связки и суставные сумки теряют эластичность и сморщиваются. В результате расстройств венозного и лимфатического оттока в суставах скапливаются отечный выпот и фибрин, которые служат основой для формирования внутрисуставных спаек. Образующиеся на их месте рубцы
Рис. 197. Лечение ложных суставов диафиза бедренной кости (а) и большеберцовой кости (б) гвоздем с проксимальным и дистальным блокированием, чрескостной фиксацией
аппаратом Илизарова (в)
(межмышечные, мышечно-костные, внутри- и околосуставные, сухожильно-влагалищные) ведут к стойким контрактурам. Разрушение суставного хряща вследствие травмы или дистрофических процессов ведет к формированию прочных рубцов и спаек непосредственно между суставными концами сочленяющихся костей. В результате формируются фиброзные анкилозы, при очень длительном бездействии сустава - костные.
Признаки контрактуры: ограничение движений в суставе, при ограничении разгибанияконтрактурасчитаетсясгибательной,приограничениисгибания - разгибательной, при ограничении сгибания и разгибания - сгибательно-разгибательной. При наличии качательных движений в суставе говорят о тугоподвижности сустава. Полная неподвижность в суставе называется анкилозом.
Лечение. Проводят активную и пассивную ЛФК, трудотерапию, массаж, тепловые процедуры (парафин, озокерит), электростимуляцию мышц, фоно-форез лидазы и гидрокортизона, гидротерапию. При миогенных контрактурах показаны упражнения, направленные преимущественно на расслабление и растяжение мышц. При десмогенных контрактурах активные упражнения дополняют пассивными посредством механотерапии. Лечебный эффект, достигнутый корригирующими упражнениями, закрепляют фиксационными повязками и ортопедическими средствами. Стойкие контрактуры успешно лечат посредством редрессации, наружных функциональных аппаратов (рис. 198-200), оперативных вмешательств (миолиз, тенолиз, артролиз).
При подозрении на развитие контрактуры Фолькманна следует немедленно снять гипсовую повязку, придать конечности возвышенное положение
Рис. 198. Аппарат для пассивной механотерапии коленного сустава
Рис. 199. Шарнирно-дистракционный аппарат Волкова-Оганесяна на коленном суставе
(профилактика отека), обеспечить местную гипотермию (15...20 °С), ввести сосудорасширяющие, спазмолитические и антикоагулянтные препараты. Эффективны периартериальные новокаиновые блокады, блокада шейного симпатического узла, фасциотомии.
Деформации и укорочения конечностей. Причины: запоздалое или неполноценное лечение переломов и вывихов в остром периоде травмы, дефекты диагностики, тяжелые раздробленные переломы, гнойные осложнения.
Решение проблемы восстановления длины конечности и исправления деформации без потери кости на протяжении стало возможным только после внедрения методов дистракции с помощью аппаратов наружной фиксации костей. Методы Г. А. Илизарова позволяют исправить любые деформации конечностей и восстановить длину костей, что особенно важно для нижних конечностей (рис. 201-204).
Осложнения при травматических вывихах и переломовывихах. Причинами осложнений бывают преимущественно: 1) лечебно-диагностические погрешности общего плана и 2) ошибки в лечении повреждений одного сустава с его анатомо-функциональными особенностями. К ним относятся трудности диагностики вывиха и переломовывиха, связанные с рентгенографическим под-
Рис. 200. Аппарат Илизарова для разработки локтевого (а) и коленного (б) суставов
тверждением, несоблюдение принципа безотлагательного вправления вывиха, недостаточное обезболивание при вправлении вывиха (травматичное вправление), несоблюдение сроков и характера фиксации вправленного сегмента и др.
Вывих ключицы (полный, неполный). Неполный вывих акромиального конца ключицы. При неоперативном лечении необходимо иммобилизовать верхнюю конечность в положении отведения плеча до 90° и отклонения его вперед на 25° с ватно-марлевым пелотом, давящим на вправленный конец ключицы. В этом положении конечность стабильно удерживают в течение 4 нед. Несоблюдение этих правил ведет к рецидиву неполного вывиха.
При полном вывихе акромиального конца ключицы показано оперативное лечение с обязательной иммобилизацией руки гипсовой повязкой на 3-4 нед. Раннее удаление металлических конструкций также ведет к рецидиву вывиха (рис. 205). Неправильный выбор металлоконструкций, пути их введения без учета показаний и противопоказаний ведут к миграции фиксатора, перелому, вывиху, появлению оссификатов в окружающих тканях, деформации или перелому штифта на уровне акромиально-ключичного сочленения.
Вывих плечевой кости. Чаще всего встречаются диагностические ошибки при несвоевременно выявленном вывихе головки плеча с недиагностирован-ным переломом большого бугорка плечевой кости и повреждением нервов пле-
Рис. 201. Коррекция варусной деформации бедренной кости
Рис. 202. Удлинение плечевой кости по Г. А. Илизарову
чевого сплетения, особенно у тучных людей и при застарелых вывихах, когда больной по тем или иным причинам не обращался своевременно за помощью, а также при резко выраженном отеке области плеча и отсутствии рентгенологического контроля.
Рис. 203. Коррекция перелома I пястной кости и сгибательной контрактуры I пальца (а), удлинение пястных костей (б) и фаланг (в) по Г. А. Илизарову
Рис. 204. Лечение хронического остеомиелита голени с последующим удлинением кости по Г. А. Илизарову
Рис. 205. Рецидив вывиха акромиального конца ключицы после раннего удаления металлоконструкции
Большое значение для диагностики осложненных вывихов плечевой кости имеют рентгенограммы плечевого сустава в двух стандартных проекциях и в трансторакальной проекции с четким выявлением всех костных суставных и внесуставных образований. Грубое вправление и многократные попытки его, особенно при недостаточном обезболивании, ведут к растяжению мышц, способствуют интерпозиции суставной капсулы, ущемлению сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, а также травмированию подмышечного нерва.
Нередко вывихи плеча сопровождаются отрывом сухожилий мышц-ротаторов (надостной, подостной и малой круглой), которые крепятся к большому бугорку плечевой кости, что в последующем ведет к нарушению отведения плеча и ротации его кнаружи. Диагностировать это повреждение сразу после травмы крайне затруднительно. Отсутствие активного отведения в плечевом суставе через 3 нед. указывает на разрыв сухожилий, что является одним из показаний к оперативному вмешательству.
Подвывих в плечевом суставе может возникнуть после вправления вывиха плечевой кости. Причиной этого являются растяжение или частичный разрыв капсулы сустава, частичные повреждения ротаторов плеча, снижение тонуса и силы мышц верхней конечности в результате травмирования подмышечного нерва при травматичном вправлении вывиха головки плечевой кости. Растяжение сумки плечевого сустава у лиц пожилого возраста может возникнуть при лечении вколоченного перелома хирургической шейки плеча на косынке, в повязке Дезо.
Ликвидацию подвывиха осуществляют иммобилизацией конечности на отводящей шине при активном неоперативном лечении (ЛФК, массаж и ФТЛ).
К ошибкам, связанным с лечением вывихов, относятся недостаточно эффективное обезболивание, нарушение приемов вправления вывиха, кратковременность иммобилизации и длительная иммобилизация в положении приведения плеча к туловищу.
При переломе-вывихе плеча важную роль после вправления играет оценка степени смещения большого бугорка. Незначительное смещение можно считать допустимым, так как после консолидации функция сустава восстанавливается; при значительном смещении бугорка, когда фрагмент располагается между акромионом и головкой плечевой кости, показано оперативное вмешательство - остеосинтез.
Вывихи костей предплечья. Одной из первых ошибок при этом будет отказ от рентгенологического исследования локтевого сустава в двух проекциях при отчетливой клинической картине, а также некачественное его выполнение. Оно может повлечь за собой необнаружение внутрисуставных переломов венечного и локтевого отростков локтевой кости, а также мыщелка плечевой кости, что может служить препятствием к закрытому вправлению вывиха. Последнее может возникнуть при интерпозиции сухожилий сгибателей предплечья, иногда с частью мыщелка плечевой кости. Препятствия к вправлению вывиха можно устранить только при оперативном вмешательстве с тщательным гемостазом.
Важно соблюдать правила иммобилизации: при заднебоковых вывихах конечность сгибают в локтевом суставе под углом 95-100° и придают предплечью среднее положение между супинацией и пронацией. Отклонения в стороны приводят к развитию контрактур. При переднем вывихе предплечья конечность иммобилизуют в положении сгибания в локтевом суставе под тупым углом.
Диагностика вывиха головки лучевой кости (чаще встречается у детей) сложна, поэтому важную роль играет качество рентгенограммы и укладки при этом (рис. 206). При переломе Монтеджи или Галеацци необходимо произвести рентгенограмму, одновременно снимая локтевой и лучезапястный суставы на одной пленке, и раннее закрытое вправление переломовывиха.
К осложнениям после вправления вывихов костей предплечья относятся ограничение подвижности в локтевом суставе, развитие деформации, анкилоза, околосуставных оссификатов и неврологических нарушений.
Профилактикой осложнений являются атравматичность вправления, борьба с отеком конечности и раннее функциональное лечение.
Вывихи в суставах кисти. Ошибки в диагностике вывиха полулунной кости и перилунарного вывиха ведут к застарелым вывихам, а последние, естественно, вправляются с трудом и не всегда удачно. Открытое же вправление также чревато значительными трудностями и ведет к развитию асептического некроза полулунной кости. Последнее связано с нарушением ее кровоснабжения. Больные при этом теряют трудоспособность. Для предотвращения ошибки при диагностике необходима качественная рентгенограмма лучеза-
Рис. 206. Несвоевременно диагностированный изолированный вывих головки лучевой кости
Рис. 207. Застарелый вывих полулунной кости
пястного сустава в двух проекциях до и после закрытого вправления вывиха (рис. 207).
После вправления ладонного вывиха полулунной кости возможно сохранение боли в суставе в результате синдрома сдавления срединного нерва. Для его устранения показана операция - рассечение поперечной связки запястья. При перилунарном вывихе головка головчатой кости вывихивается из сочленения с полулунной костью в тыльную сторону, при этом возникает штыкообразная деформация кисти. При диагностике этого вывиха важную роль играет четкая рентгенограмма лучезапястного сустава в строго боковой проекции.
Лечение - раннее закрытое вправление вывиха.
Вправление вывиха I пальца в пястно-фаланговом суставе, смещенного в тыльную сторону, нередко затрудняется в результате интерпозиции сухожилия длинного его разгибателя между головкой пястной кости и проксимальной фалангой пальца. Клинически это состояние проявляется кажущимся укорочением и выпрямлением I пальца, что хорошо видно на рентгенограммах в двух проекциях. Интерпозицию сухожилия удается устранить только оперативным путем.
При тыльных вывихах дистальных фаланг пальцев возможны надрывы сухожилий разгибателей пальцев, что необходимо учесть при лечении для предотвращения осложнений.
Вывихи бедра. Чаще встречаются ошибки в диагностике подвывиха головки бедренной кости при отрывном переломе заднего края вертлужной впадины, особенно у людей, страдающих ожирением выраженной степени. В этом играют роль недостаточное обследование больного, неполно собранный анамнез без учета механизма травмы, недостаточно хорошо произведенная рентгенограмма обоих(!) тазобедренных суставов в стандартной и аксиальной проекциях и не-
дооценка полученных данных травматологом-ортопедом. Ошибкой является наложение гипсовой иммобилизации после вправления вывиха бедра, а не скелетного вытяжения в положении отведения конечности. Ошибки могут быть связаны также с отсутствием контрольных рентгенограмм после вправления вывиха, с несоблюдением сроков иммобилизации, особенно при переломе вертлужной впадины (срок не должен быть менее 4-6 мес), поздним функциональным лечением с вытяжением или ранней нагрузкой на поврежденную конечность. Последнее будет способствовать раннему возникновению асептического некроза головки бедренной кости и развитию деформирующего артроза с болевым синдромом. Следует иметь в виду, что перед вправлением травматического вывиха бедренной кости (заднего или переднего) необходимо проверять функцию седалищного нерва, чтобы четко определить характер поражения.
Травматический вывих бедра (передний или задний) следует вправлять под наркозом с применением миорелаксантов для расслабления мышц и уменьшения их ретракции в момент вправления, чтобы грубыми манипуляциями не повредить головку бедра, круглую связку и ее сосуды, питающие суставной хрящ, а также суставную капсулу, где проходят сосуды, снабжающие кровью верхнюю часть шейки бедренной кости и ее головку. В противном случае это будет способствовать возникновению асептического некроза головки бедренной кости и раннему деформирующему артрозу. Последний может развиться и после открытого вправления застарелого вывиха бедренной кости.
Рис. 208. Рецидив вывиха бедра с переломом вертлужной впадины
Рис. 209. Перелом вертлужной впадины с центральным смещением головки бедренной кости
При сочетании заднего вывиха бедра с переломом заднего края вертлужной впадины (рис. 208) и при рецидиве вывиха бедра с отрывом края вертлужной впадины неоперативное лечение неэффективно, так как неустраненное смещение заднего края вертлужной впадины создает неустойчивость головки в суставе и лишает ее опороспособности. В этом случае больному показано открытое вправление вывиха с остеосинтезом заднего края вертлужной впадины и продолжением лечения методом скелетного вытяжения.
При ущемлении костного фрагмента в полости сустава безусловно показано оперативное лечение. При закрытом вправлении вывиха бедра необходим избирательный подход. Так, при передневерхнем (надлобковом) вывихе предпочтительнее использовать способ Кохера, а при передненижнем (запиратель-ном) - способ Джанелидзе. При центральном вывихе бедра следует осуществлять скелетное вытяжение в двух плоскостях: сначала преимущественно по оси шейки бедра (до 10 кг), а затем, после извлечения головки бедра, - по оси конечности. Эту манипуляцию необходимо проводить под рентгенологическим контролем (рис. 209).
Вывих голени. Ошибки в диагностике при этой локализации встречаются редко. Чаще пропускают подвывих костей голени при отсутствии сосудисто-нервных расстройств. Это связано с отсутствием рентгенологического исследования поврежденного коленного сустава в двух проекциях, когда ортопед ставит диагноз растяжения связок коленного сустава. Однако при нарастании болей, отечности и неустойчивости при ходьбе следует заподозрить застарелый подвывих голени.
Полные вывихи голени диагностируют без особого труда, однако при них также требуется атравматичное вправление, причем необходимо обращать внимание на состояние сосудисто-нервного пучка в подколенной ямке. После вправления необходимо накладывать циркулярную гипсовую повязку от кончиков пальцев до паховой области в функционально выгодном положении коленного сустава на срок до 2 мес. и своевременно начинать ЛФК.
Переломовывихи голени или подвывихи требуют операции - открытой репозиции с остеосинтезом мыщелков - и тщательного восстановления конгруэнтности суставных поверхностей. В последующем необходимо соблюдать
Рис. 210. Нелеченный подвывих голени кпереди вследствие разрыва передней крестообразной связки, приведший к развитию гонартроза
Рис. 211. Рентгенограмма голеностопного сустава с нагрузкой: а - норма; б - при разрыве связок появляется неравномерность суставной щели
сроки иммобилизации гипсовой повязкой и раннего восстановительного лечения.
Нестабильность коленного сустава, обусловленная повреждением связок, приводит к развитию контрактуры сустава и деформирующего артроза с наличием болей, что является нередким осложнением, снижающим трудоспособность больного (рис. 210).
Вывихи в голеностопном суставе и суставах стопы. Диагностические ошибки при вывихах, подвывихах и переломовывихах, как правило, встречаются при недооценке врачами клинических и рентгенологических данных (особенно правильности взаимоотношения костей в суставах с учетом механизма травмы) (рис. 211). К ошибкам лечебного характера относятся преимущественно неуст-раненные подвывихи в голеностопном суставе или несвоевременное выведение стопы в среднее положение при частичном повреждении дельтовидной связки, когда стопа первоначально устанавливается в варусное положение, а также несвоевременная нагрузка на поврежденную конечность.
Нераспознанный разрыв межберцового синдесмоза при разрыве дельтовидной связки вызывает увеличение деформации голеностопного сустава с последующим развитием деформирующего артроза. При разрывах латеральной связки голеностопного сустава с подвывихом стопы внутрь и медиальной связки и межберцового синдесмоза с подвывихом стопы наружу требуется оперативное вмешательство.
При вывихах в суставах стопы в сочетании с переломами костей требуются, как правило, различные операции с последующим использованием ортопедических изделий для стопы или изготовление ортопедической обуви. Следует иметь в виду, что ошибки в диагностике и лечении при вывихах и переломовывихах стопы резко нарушают функцию последней и нередко снижают трудоспособность больного. Для исправления развившихся нарушений обычно требуется высокоспециализированная хирургическая помощь.
С наступлением холодов и появлением гололёда пешеходы падают чаще и, как следствие, – учащаются случаи переломов и вывихов. В этих опасных ситуациях важно знать правила оказания первой помощи.
Перелом – это нарушение целостности кости, полное или частичное.
Чаще всего причиной перелома является падение или удар (травматические переломы); кроме того, существует ряд состояний, которые приводят к нарушению нормальной структуры кости, что, в свою очередь, способствует возникновению переломов (патологические переломы). Причиной таких переломов являются заболевания (например, остеопороз – заболевание, характерное для людей пожилого возраста), нарушение питания, чрезмерные физические нагрузки. Травматические переломы могут быть закрытыми, при которых не нарушается целость кожи и слизистых оболочек, и открытыми, сопровождающиеся их повреждением.
Переломы могут быть полными и неполными (надломы и трещины). Полные переломы подразделяются: со смещением и без смещения. Полные переломы без смещения характерны для детского возраста. В этом случае нет достоверных признаков перелома, их легко можно принять за ушиб. Именно поэтому во всех неясных случаях необходимо обращаться к врачу.
Вывихи – стойкое изменение правильных анатомических взаимоотношений (конгруэнтности) суставных поверхностей, сопровождающееся нарушением функции пораженного сустава.
Для переломов и вывихов характерным является появление боли в поврежденной части тела, отёка (припухлости) и кровоизлияния вследствие травматизации лимфатических и кровеносных сосудов, нарушение функции повреждённой конечности. Эти признаки переломов и вывихов являются косвенными, т.к. встречаются не только при данных состояниях, но и при ушибах и растяжениях.
Если помимо указанных признаков у пострадавшего отмечается деформация конечности, укорочение её длины, необычная (патологическая) подвижность кости, при осторожном ощупывании слышится костный хруст, можно с уверенностью говорить о переломе (даже при наличии одного из этих признаков) – это достоверные признаки перелома. При открытом переломе в ране можно увидеть костные отломки; возможно удлинение части конечности. Достоверными признаками вывиха является деформация конечности в области сустава, её характерное вынужденное положение, запустение суставной впадины; при попытке совершения пассивного движения конечности отмечается пружинящее сопротивление.
Первая помощь при закрытом переломе
Первая помощь при закрытых переломах заключается в обезболивании и иммобилизации. Обезболивание можно обеспечить местным применением холода, созданием покоя повреждённой конечности и приёмом анальгетиков (порядок их использования приводится ниже). Иммобилизация – создание неподвижности части тела, конечности.
В условиях города, когда «Скорая помощь» прибудет через несколько минут, повреждённой конечности необходимо обеспечить покой и приложить холод к месту травмы. Иммобилизацию проведут медицинские работники после надёжного медикаментозного обезболивания. В случае отсутствия возможности вызова экстренной медицинской помощи и необходимости самостоятельно доставить пострадавшего в лечебное учреждение после обезболивания (желательно медикаментозного) приступают к обеспечению неподвижности пострадавшей конечности. Для уменьшения боли из анальгетиков лучше использовать анальгин 1 – 2 таблетки (для взрослых и детей старше 12 лет). Таблетки лучше измельчить и дать в виде порошка. В этом случае обезболивающий эффект наступит через 10 – 20 минут. Перед применением лекарственного средства необходимо выяснить, нет ли у пострадавшего непереносимости к каким-либо препаратам. Если таковая имеется, то медикаментов не давать.
Правила иммобилизации
Для создания неподвижности необходимо зафиксировать два сустава: выше и ниже перелома. При переломе плечевой и бедренной кости фиксируют три сустава (при переломе плечевой кости – лучезапястный, локтевой, плечевой суставы; при переломе бедренной кости – голеностопный, коленный, тазобедренный суставы). При закрытых переломах конечности придают физиологически правильное положение. Для верхней конечности – угол 90° в локтевом суставе, ладонь обращена к туловищу, пальцы полусогнуты. Для нижней конечности – угол 90° в голеностопном суставе, лёгкое сгибание в коленном суставе (угол 165° –170°). В качестве транспортных шин можно использовать подручный материал: доски, палки, лыжи и т.д. Их не накладывают на голое тело. Под костные выступы дополнительно подкладывают мягкую ткань. Одежду и обувь снимать не надо, если есть возможность осмотреть место повреждения.
При отсутствии какого-либо подручного материала для использования в качестве импровизированной шины можно выполнить аутоиммобилизацию, т.е. зафиксировать верхнюю конечность, прибинтовав её к туловищу, а повреждённую нижнюю конечность – к здоровой конечности.
Первая помощь при открытом переломе
В условиях города, когда «Скорая помощь» может прибыть через несколько минут, при открытом переломе первая помощь включает: остановку кровотечения (при артериальном кровотечении – наложение жгута), наложение стерильной нетугой повязки, обезболивание методом придания конечности наименее болезненного положения, прикладывания холода к месту травмы. Транспортную иммобилизацию произведут медицинские работники, предварительно выполнив медикаментозное обезболивание. Если нет возможности вызвать «Скорую помощь» и транспортировать пострадавшего вы собираетесь самостоятельно, необходимо выполнить транспортную иммобилизацию с помощью транспортных шин (при их наличии) или подручных средств после предварительного лекарственного обезболивания (при отсутствии аллергии).
Алгоритм оказания первой помощи при открытом переломе:
- Остановка кровотечения (при артериальном кровотечении – наложение кровоостанавливающего жгута)
- Обезболивание.
- Наложение стерильной повязки на рану.
- Иммобилизация.
Особенности иммобилизации при открытых переломах
- При открытых переломах конечность фиксируют в том положении, в каком она находится после травмы.
- Из раны ничего не вынимать, костные отломки не сопоставлять.
- Давящую повязку на рану не накладывать.
Первая помощь при вывихах
Первая помощь при вывихах заключается в обезболивании и иммобилизации. Подходы здесь те же, что и при переломах. В случае ожидаемого быстрого прибытия «Скорой помощи» к месту травмы прикладывают холод и создают наиболее удобное (наименее болезненное) положение для пострадавшего. В автономных условиях пребывания пострадавшему необходимо дополнительно дать обезболивающий препарат, предварительно заручившись отрицательным ответом на вопрос о наличии лекарственной аллергии. После достижения эффекта обезболивания приступают к иммобилизации конечности. Особенность иммобилизации заключается в том, что конечность фиксируют в том положении, в каком она находится после травмы (поступают так же, как при открытых переломах). Нельзя пытаться самостоятельно вправить вывих, нужно помнить о том, что вывихи могут сочетаться с переломами.
Текст подготовлен, по материалам Малоймедицинскойэнциклопедии. - М.:Медицинскаяэнциклопедия. 1991-96гг., методистами по ОБЖ: Антоновым Н.В., Бычковым В.А., Герасимовой С.И., Труховым П.В.
Растяжения сустава
Растяжения являются результатом повреждения (разрыв или растяжение) кровеносных сосудов, связок и сухожилий вокруг суставов (например локтевого, лодыжки и т.д.). Симптомы растяжения включают в себя болезненность, изменение цвета кожи, отечность и боль возле сустава.
Растяжение сухожилия
При растяжении сухожилия повреждаются мышцы (разрыв или растяжение). Симптомы - отечность, острая боль и неподвижность.
Переломы
Переломы костей бывают открытые и закрытые. При открытых переломах концы костей повреждают кожу, при закрытых кожа не повреждается. Переломы (как открытые так и закрытые) могут привести к внутреннему кровотечению и шоку. Симптомы - деформация, боль, ушиб, опухание, болезненность и невозможность двигать поврежденную часть.
Вывихи
Вывихи повреждают связки суставов. Поврежденные связки могут сместить концы костей сустава, что может причинять сильную боль. Симптомы вывиха - деформация, опухание, боль, ограничение или потеря подвижности в суставе и болезненность при движении.
Воспаление
Его можно узнать, если травма вызывает боль до тех пор, пока мускулы не остынут и если боль немного утихает после разминки.
Когда же боль больше не такая острая, нужно все еще охлаждать воспаленное место после тренировки. Далее рекомендуется смазывать больное место мазями ("гепариновая" -- от синяков и растяжений, устраняет незначительные воспаления, "фастум-гель" -- от растяжений, болей в суставах, "Долгит" -- обезболевающая и т.д.), а в специальных (особенных) случаях стоит даже принять таблетку, которая устраняет воспаление. В большинстве своем такие таблетки просто устраняют боль, так что не стоит слишком увлекаться такими таблетками. Если вы продолжаете тренироваться с такой травмой, то нужно следить за тем, чтобы она не стала хронической. Потому что хроническое воспаление может привести к переломам. Поэтому нужно взять перерыв во время травмы, вылечить ее, и если нужно -- обратиться ко врачу.
Когда можно снова начать тренироваться? Тогда, когда боли не чувствуется. В первое время лучше всего делать такие упражнения, которые не очень сильно "напрягают" больное место.
Растяжение сухожилия
Растяжение по началу очень трудно распознать, так как растяжение в первый момент очень похоже на простой и банальный ушиб. Иногда очень нелегко заметить разницу между растянутым сухожилием и просто затвердевшей мышцей. Затвердевшую мышцу обычно не чувствуешь до конца тренировки, а растяжение появляется внезапно и очень болезненно.
Если мышца затвердевает, то можно просто размассировать ее. И лучше всего в таких случаях не охлаждать больное место под холодной водой, а наоборот разогревать его.
По возможности лучше избегать излишних нагрузок на больное сухожилие, так как это повлечет за собой расширение травмы и выздоровление может затянуться.
По прошествии трех дней после травмы нужно потихоньку начать разогревать растяжение, делая небольшой массаж. Для разогрева рекомендуется пользоваться разогревающими мазями. Когда на растянутом месте больше не чувствуется боли, можно возвращаться к тренировкам, но в первое время не сильно нагружать травмированный участок.
В первый момент лучше всего охладить поврежденное место, например с помощью льда. Лучше всего растирать травмированное место льдом, НО никогда не оставляйте лед на одном месте-- вы можете просто обжечь кожу. Если льда по близости нет, то можно травмированное место "подставить" под холодную воду. Далее нужно постараться понять (не очень напрягая травмированное место), какого рода травма получена и, соответственно, какие действия нужно предпринять. Если вы чувствуете, что это не ушиб и не растяжение, то лучше всего постараться не смещать положение кости после получения травмы.
Разновидности ран
Никто не может предсказать заранее, в какой ситуации окажется через мгновение и подготовиться к ней. Представьте себе, что на ваших глазах от ран истекает кровью человек...безусловно, вы захотите помочь, но сможете ли? Всe в ваших руках.
Наружное кровотечение может быть результатом открытых ран, где кожа повреждена раной. В основном различают семь типов открытых ран, которые могут привести к наружному кровотечению:
Ссадины
Повреждения кожи в результате царапины или натирания. Кровотечение обычно бывает незначительным.
Уколы
Повреждения образованный проколом кожи. Может быть в результате укола булавкой, пулей и т.д. В дополнение к наружному кровотечению при этом виде раны могут быть и внутренние кровотечения.
Рваная рана
Зазубренные или разорванные ткани после воздействия острых неровных предметов, таких как разбитое стекло и т.п.
Разрезы
В результате действия острых режущих предметов - нож, бритва и т.п. Этот тип ран может привести к тяжелому кровотечению и возможно повреждение мышц, нервов и сухожилий.
Отрыв
Отрыв подразумевает разрыв ткани с отделение от тела. Этот тип ран может привести к тяжелому кровотечению.
Сдавленная рана
Этот тип ран может быть результатом автомобильной или промышленной катастрофы. Могут быть повреждения внутренних органов и переломы костей. Могут развиться тяжелые внутренние и наружные кровотечения.
Ампутации
Этот тип ран подразумевает полное отделение конечностей (палец, рука, нога и т.т.д.) Кровотечение после ампутации часто бывает меньше, чем можно было бы предположить.
Кровотечение
К практическим способам остановки кровотечения следует отнести:
- поднять травмированную часть тела;
- прижатие вены на всей ее протяженности;
- резкое сгибание конечности;
- наложение на рану давящей повязки;
- наложение жгута выше пораженного участка.
Наиболее опасно артериальное кровотечение, при котором из раны быстро, прерывающимися толчками, сходными с частотой пульса, вытекает кровь красного цвета. Особенно опасны кровотечения из больших артерий. Остановка артериального кровотечения должна проводится немедленно, не дожидаясь помощи.
При венозном кровотечении кровь темного цвета, вытекает вяло. Венозное кровотечение можно остановить путем наложения давящей повязки, не используя жгут.
При капилярном кровотечении кровь сочится каплями, кровотечение останавливается самопроизвольно после наложения простейшей бинтовой повязки
Вследствие сильного внутреннего или внешнего кровотечения (полость живота, груди) возникает острое малокровие с такими признаками:
- слабость
- обморок
- шум в ушах
- потемнение в глазах
- жажда
- тошнота
- побледнение кожи и видимых слизистых оболочек
Потерпевший приторможен, иногда, наоборот, возбужден, дыхание частое, пульс слабый или совсем не ощущается.
При серьезной потере крови(2-2,5л.) возможно потеря сознания, обусловленная оттоком крови от головного мозга: если сразу же не начать реанимацию может наступить смерть.
Первая медицинская помощь - накладывание давящей повязки, после чего уложить потерпевшего на ровную поверхность для предупреждения оттока крови от головного мозга;при значительной потере крови и отсутствие сознания потерпевшего укладывают в положение на спину, при котором голова находится ниже туловища и в таком положении транспортируют.При сохранения сознания и отсутствии повреждений органов полости живота потерпевшего можно напоить теплым чаем или водой. При отсутствии дыхания и сердцебиения проводят реанимацию.
При накладывании давящей повязки рана плотно бинтуется. Свидетельством правильно наложенной повязки является остановка кровотечения(повязка не промокает).Давящую повязку при остановленном кровотечении можно не снимать в течении длительного времени.
Накладывание резинового стандартного жгута требует выполнения следующих правил:
- Конечность перед накладыванием жгута поднимают вверх.
- Жгут накладывают выше раны на 5-7 сантиметров от ее верхнего края.
- На место накладывания жгута предварительно накладывают какую-нибудь ткань(рубашка и т.д.).
- Перед накладыванием жгута поврежденный сосуд выше раны прижимают пальцем, что позволяет приготовиться к наложению жгута непосредственно. С этой же целю можно временно сильно сжать конечность на участке, который находится между раной и туловищем.
- В теплое время года жгут можно не снимать в течении 2-х часов, в холодное-1-го часа; обязательно необходимо указать на бирке время наложения жгута.
- В дальнейшем жгут через указанные промежутки времени можно ослаблять, предварительно прижав пальцем поврежденный сосуд выше раны, и через 2-3 минуты повторно затягивать.
- При наложении жгута-закрутки из подручного материала (косынка, ремень, полотенце, галстук) делают петлю с диаметром, большим толщины поврежденной конечности.
- После наложения на кожу какой-нибудь ткани, на конечность одевают петлю узлом кверху. Под узел вставляют палочку и свободную часть петли затягивают до сжатия конечности и полной остановки кровотечения.
- При переломах ноги, если нет подручных материалов, поврежденную ногу привязывают к здоровой.
- При сильном артериальном кровотечении остановка его проводится пальцевым прижатием артерии к кости. Прижимать нужно не саму рану, а сосуд выше раны.
Места прижатия артерий:
- перед ухом - артерия виска
- перед ключицей - подключина
- на шее - сонная артерия
- на плече - артерии руки
- в паховой области - артерия бедра
Остановка кровотечения способом пальцевого прижатия может быть недлительной и требует немедленного наложения жгута. Способ остановки кровотечения путем максимального сгибания в суставе может быть использован только в том случае, когда нет переломов.
Отсутствие реакции потерпевшего на крик свидетельствует о бессознательном состоянии, а резкая бледность, тихий голос, слабый пульс, или его отсутствие - про появление шока - про угрожающее жизни кровотечение. Важным условием оказания первой помощи при переломах костей конечностей является обеспечение неподвижности травмированной конечности.
Правила и технические способы оказания первой медицинской помощи при механическом повреждении следующие: аккуратно снять одежду, начиная со здоровой конечности. Приклеившуюся к ране ткань не отрывать, а обрезать по кругу раны. При сильном кровотечении сразу же освободить место повреждения, разрезав одежду. При травмах щиколотки или стопы обувь разрезать по шву за каблук, а потом снимать, освободив, в первую очередь, пятку. Помощник при этом должен придерживать конечность. В зимнее время года достаточно прорезать в одежде окно-клапан так, чтобы после накладывания повязки и остановки кровотечения закрыть этим клапаном оголенную часть тела.
Обеспечение неподвижности(иммобилизации).При всех повреждениях, которые сопровождают переломы костей, необходима иммобилизация. Главная цель иммобилизации - обеспечение, по возможности,полного покоя травмированного участка тела, чтобы исключить смещение частей кости и дополнительную травматизацию. Для этого используют стандартные шины (Дитерихса, лубочные, проволочные, а при их отсутствии, подручные материалы (лыжи, палки, доски и т.д.)
Для надежной иммобилизации необходимо обеспечить неподвижность двух участков - выше и ниже ранения. Перед наложением шины на определенные под кожей выступы костей (колена, пятки) следует наложить слой ваты, легкую ткань. Шину необходимо прибинтовать к конечности не очень плотно, но и не слабо, не оказывая давления на болезненные участки.
В борьбе с болью предлагается закрыть рану повязками, обеспечить неподвижность, правильно уложить потерпевшего, наложить сухой холод на область повреждения (лед, снег, холодную воду в полиэтиленовых мешочках на повязку).осторожное укладывание и бережливая транспортировка - важные условия предупреждения болевых ощущений.
Травмошок и коллапс
При серьезных травмах - ранениях, сотрясениях мозга, переломах и т.д. нередко развиваются общие сложные состояния организма - шок и коллапс. Эти осложнения сопровождаются резким ослаблением кровотечения в артериях, венах и капиллярах вследствие снижения температуры стенок сосудов или относительно большой потери крови. Потерпевший находится в сознании, но наблюдается полная отвлеченность потерпевшего. Слабый частый пульс, тихий голос, поверхностное дыхание, бледность, холодный липкий пот. Оба эти сложных, угрожающих жизни, состояния имеют не совсем одинаковое происхождение, но за внешними признаками и способах первой помощи не отличаются друг от друга. Разница состоит в том, что для травматического шокахарактерным является фазовое развитие и сравнительно медленный переход из одной фазы в другую, что в основном зависит от накопления в центральной нервной системе болевых раздражителей с места повреждения; коллапс развивается быстро (резко падает давление крови), особенно часто это случается при быстрой потере крови.
Потерпевшим, которые находятся в состоянии шока оказывается следующая помощь:
- на поврежденное место необходимо наложить повязку
- провести иммобилизацию поврежденных суставов
- согреть потерпевшего - укутать
- обеспечить полный покой
- напоить теплым крепким чаем, кофе
- дать вина или водки
- вызвать врача
Читайте также:
|
Различают вероятные и достоверные (безусловные) клинические признаки переломов.
К вероятным признакам относятся боль и болезненность, припухлость, деформация, нарушение функции.
К достоверным - патологическая подвижность и крепитация отломков.
Боль - постоянный субъективный признак - возникает, как правило, в месте перелома, усиливается при попытках к движению. Для выяснения болезненности начинают тщательную пальпацию одним пальцем, осторожно, на расстоянии от предполагаемого места перелома. Локализованная в одном месте болезненность является важным признаком. Ее можно определить легким постукиванием по оси конечности, например при легком ударе по пятке больной ощущает боль в области перелома бедра или голени.
Припухлость бывает обусловлена кровоизлиянием, гематомой, нарушением крово- и лимфообращения, отеком ткани. Окружность конечности увеличивается по сравнению со здоровой иногда в 1 ]/2 раза.
При осмотре определяется деформация конечности, зависящая от смещения отломков под углом. Может быть искривление конечности или укорочение ее. Периферический конец конечности может быть повернут в ту или другую сторону (ротационное смещение).
О нарушении функции судят по сохранению активных движений. Как правило, сразу же после травмы больной не может двигать конечностью или частью ее из-за выраженных болей. Лежащему больному предлагают совершить движение стопой, кистью или согнуть конечность в суставе (локтевом, коленном, плечевом). Иногда даже попытка к движению вызывает выраженную боль.
Патологическая подвижность - достоверный признак перелома. Выявлять ее нужно осторожно, чтобы не повредить окружающие перелом ткани. Очень осторожно смещают периферический участок конечности и наблюдают за подвижностью в зоне перелома. Качательные движения в области бедра, плеча, голени, предплечья указывают на наличие перелома.
Крепитацию отломков определяют руками. Фиксируют конечность выше и ниже места перелома и смещают ее то в одну, то в другую сторону. Появление хруста трущихся друг о друга отломков является абсолютным признаком перелома. Из-за травматизации тканей к выявлению этих двух симптомов следует прибегать в исключительных случаях.
Достоверные признаки вывиха:
Деформация сустава. Этот признак особенно выражен, если вывих возник в суставе, окруженном небольшим количеством мягких тканей: при вывихах в коленном суставе, в голеностопном суставе, вывихах ключицы; при вывихах плеча обычно на глаз заметно западение мягких тканей в проекции плечевого сустава.
Нарушение оси конечности: при вывихах плеча последнее как правило несколько отведено; при заднем вывихе в тазобедненном суставе бедро отведено и ротировано кнутри.
Пружинящая фиксация вывихнутой конечности при попытке пассивных движений, сопровождаемая выраженной болью: при вывихе плеча движения им резко болезненны, рука после попытки отведения сразу занимает прежнее положение.
Осложнения закрытых переломов и вывихов, их профилактика.
При закрытых переломах в некоторых случаях развивается некроз кожи в результате прямой травмы или давления отломков кости изнутри. В результате закрытый перелом может превратиться через несколько дней в открытый и называется вторично-открытым.
Скопление гематомы в субфасциальном пространстве при закрытых переломах костей часто вызывает развитие субфасциального гипертензионного синдрома с расстройством кровообращения и иннервации дистальных отделов конечности из-за сдавления сосудисто-нервного пучка.
Субфасциальный гипертензионный синдром, сдавление или повреждение магистрального сосуда отломком кости могут привести к развитию гангрены конечности, тромбозам венозных и артериальных сосудов, недостаточности кровоснабжения конечности, фолькманновской контрактуре, а при повреждении нервов к параличам, парезам. При закрытых переломах редко возникает нагноение гематомы.
При открытых переломах наиболее частыми осложнениями являются поверхностное или глубокое нагноение раны, остеомиелит, значительно реже развивается анаэробная инфекция.
У пострадавших с множественными, сочетанными повреждениями и открытыми переломами, наряду с шоком возможна жировая эмболия.
При переломах, сопровождающихся длительным раздавливанием конечности, может наблюдаться синдром длительного сдавления при сочетанном повреждении магистральных сосудов - анемия.
К поздним осложнениям перелома относят неправильное сращение отломков, замедленное сращение, несросшиеся переломы и ложные суставы. Нередко переломы осложняются синдромом Зудека. При около- и внутрисуставных переломах наиболее частыми осложнениями являются образование гетеротопических параартикулярных оссификатов, посттравматический деформирующий артроз, контрактуры, посттравматический отек.
Вывихи. Под влиянием острой или хронической инфекции (остеомиэлит, туберкулез) может наступить разрушение одной или обеих суставных поверхностей, вследствие чего суставная головка смещается по отношению к суставной впадине, развивается подвывих, а иногда и полный вывих. Развитие опухоли в головке кости или в суставной впадине также нарушает нормальное соотношение суставных поверхностей: увеличенная головка не может помещаться в суставной впадине и постепенно выходит из нее. Растяжение связок сустава при водянке его или после травмы ведет к нарушению нормального положения суставных концов кости, и при незначительном воздействии внешней силы суставные поверхности могут легко смещаться. Нарушение мышечного аппарата сустава (параличи и атрофия мышц) также может способствовать развитию патологических вывихов; вывихи или подвывихи могут произойти и вследствие паралича одной группы мышц при сохранении нормальной силы антагонистов.
| | | 4 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |